Open vs Closed Programming Environments

RECOMENDACIONES

• La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratados con inyecciones de dosis múltiples de insulina (de tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o infusión subcutánea continua de insulina. UN

• Considere la posibilidad de educar a los individuos con diabetes tipo 1 en la coincidencia de la dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, la glucosa en sangre antes de la comida y la actividad prevista. mi

• La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. UN • Las personas que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea continua de insulina debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad. mi

LA TERAPIA CON INSULINA

La insulina es la base del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. Hay excelentes críticas para guiar la iniciación y gestión de la terapia de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos deseados. Aunque la mayoría de los estudios de dosis múltiples de insulina en comparación con el tratamiento con bomba han sido pequeños y de corta duración, una revisión sistemática y meta-análisis concluyeron que existen diferencias mínimas entre las dos formas de terapia intensiva de insulina en A1C (promedio combinado diferencia entre los grupos que favorecen La terapia con bomba de insulina 20,30% [IC del 95%: 20,58 a 20,02]) y las tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos. Un gran ensayo aleatorizado en pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia nocturna informó que la terapia con bomba de insulina sensor aumentada con el umbral suspender

característica reduce la hipoglucemia nocturna, sin aumentar los valores de hemoglobina glucosilada. Se debería animar manejo intensivo a través de la terapia con bomba / monitorización continua de la glucosa y la participación del paciente / familia activa. individuos seleccionados que han dominado el conteo de carbohidratos deben ser educados que la grasa aumenta las concentraciones de glucosa y los requerimientos de insulina.

El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró claramente que la terapia intensiva de insulina (tres o más inyecciones diarias de insulina) o infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) (terapia con bomba de insulina) fue una parte clave de la mejora de la glucemia y mejores resultados. El estudio se llevó a cabo con la de acción corta y las insulinas humanas de acción intermedia. A pesar de una mejor microvascular, macrovasculares, y los resultados de mortalidad por todas las causas, la terapia intensiva de insulina se asoció con una alta tasa de hipoglucemia severa (62 episodios por 100 pacientes-año de tratamiento). Desde el DCCT, se han desarrollado una serie de acción rápida y de acción prolongada análogos de insulina. Estos análogos se asocian con menos hipoglucemia en la diabetes tipo 1, mientras que empareja la A1C reducción de las insulinas humanas. Insulina de acción rápida antes de las comidas inhalado utilizado en la diabetes tipo 1 conduce a la reducción de A1C inferior en comparación con la insulina aspart, con menos hipoglucemia en todas las categorías objetivo de A1C.

excursiones de glucosa postprandial se pueden controlar mejor mediante el ajuste de la temporización de la administración de dosis prandial (bolo) de insulina. El momento óptimo para inyectar insulina prandial varía, en función del tipo de la insulina inyectada (, analógico normal de acción rápida, inhalado, etc.), el nivel de glucosa en sangre medido, horario de las comidas, y el consumo

de hidratos de carbono. Por lo tanto, las recomendaciones para la administración de la dosis de insulina prandial deben ser individualizados.

la terapia recomendada para la diabetes tipo 1 consiste en lo siguiente:

1. inyecciones de insulina a dosis múltiple (tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o la terapia con ISCI.

2. ajuste de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, la glucosa en sangre antes de las comidas y la actividad física anticipado.

3. Para la mayoría de los pacientes (especialmente aquellos en riesgo elevado de hipoglucemia), utilizar análogos de insulina.

4. Para los pacientes con hipoglucemia nocturna frecuente, hipoglucemia grave recurrente y / o hipoglucemia asintomática, un bajo umbral del sensor de glucosa aumentada cuelgue la bomba puede ser considerado.

PRAMLINTIDE

La pramlintida, un análogo de amilina, es un agente que retrasa el vaciado gástrico, embota la secreción pancreática de glucagón, y aumenta la saciedad. Es una terapia con aprobación para EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para su uso en adultos con diabetes tipo 1. Se ha demostrado que induce la pérdida de peso y la dosis de insulina más baja. se requiere una reducción concomitante de la dosificación de insulina prandial para reducir el riesgo de hipoglucemia grave.

PÁNCREAS Y EL TRASPLANTE DE ISLOTES DE LA CÉLULA

Páncreas y el trasplante de células de los islotes se han demostrado para normalizar los niveles de glucosa pero requieren inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo del injerto y

la recurrencia de la destrucción de los islotes autoinmunitaria. Teniendo en cuenta los posibles efectos adversos de la terapia inmunosupresora, trasplante de páncreas debe reservarse para pacientes con diabetes tipo 1 sometidos a trasplante renal simultánea, después de un trasplante renal, o para aquellos con cetoacidosis o hipoglucemia severa recurrente a pesar del tratamiento agresivo de la glucemia. El trasplante de células de los islotes sigue en investigación. Autoislet el trasplante puede ser considerada para pacientes que requieren pancreatectomía total que cumplan con los criterios de elegibilidad.

AGENTES DE INVESTIGACIÓN LA METFORMINA

La adición de metformina al tratamiento con insulina puede reducir la necesidad de insulina y mejorar el control metabólico en pacientes con sobrepeso / obesos con diabetes mal controlada tipo 1. En un meta-análisis, se encontró que la metformina en la diabetes tipo 1 para reducir los requerimientos de insulina (6,6 unidades / día, p <0,001) y dio lugar a pequeñas reducciones de peso y total y el colesterol LDL, pero no a un mejor control de la glucemia (reducción de A1C absoluta 0,11 %, P = 0,42).

TERAPIAS INCRETINA-BASADO

Terapias aprobadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 se están evaluando actualmente en la diabetes tipo 1. Péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y agonistas de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores no están actualmente aprobados por la FDA para las personas con diabetes tipo 1, pero se están estudiando en esta población.

DE SODIO-GLUCOSA COTRANSPORTADOR 2 INHIBIDORES

inhibidores de sodio-glucosa cotransportador 2 (SGLT2) proporcionan la glucosa independiente de insulina bajar bloqueando la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal mediante la inhibición de SGLT2. Estos agentes proporcionan modesta pérdida de peso y la reducción de la presión arterial. Hay tres agentes aprobados por la FDA para su uso en pacientes con diabetes tipo 2, pero no hay datos suficientes para recomendar el tratamiento de la diabetes tipo 1. La FDA ha publicado recientemente una advertencia sobre el riesgo de cetoacidosis con inhibidores de SGLT2 en individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2. Los síntomas de este trastorno son náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga y disnea. infecciones del tracto urinario que conducen a sepsis urinaria y pielonefritis pueden también ocurrir con los inhibidores de SGLT2. Los pacientes deben dejar de tomar su inhibidor de SGLT2 y buscar atención médica de inmediato si tienen síntomas de la cetoacidosis.

LA TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 2 RECOMENDACIONES

• La metformina, si no está contraindicado y si se tolera, es el agente farmacológico inicial preferido para la diabetes tipo 2. UN • Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada y los niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y / o elevadas o A1C. mi

• Si no insulino monoterapia a la dosis máxima tolerada no lograr o mantener la meta de A1C más de 3 meses, a continuación, añadir un segundo agente oral, un péptido agonista de los receptores 1 similar al glucagón, o insulina basal. UN

• Un enfoque centrado en el paciente debería ser usada para guiar la elección de los agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen la eficacia, costo, los efectos secundarios potenciales, el

peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia, y las preferencias del paciente. mi

• Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están alcanzando los objetivos glucémicos, la terapia con insulina no debe demorarse. segundo

Un Diabetes Association / Asociación Europea Americana para el Estudio de la Diabetes declaración de posición evaluó la información y desarrolló recomendaciones, incluyendo las ventajas y desventajas, para los agentes hipoglucemiantes para los pacientes con diabetes tipo 2. se hace hincapié en un enfoque centrado en el paciente, incluyendo las preferencias del paciente, el costo y los efectos secundarios potenciales de cada clase, los efectos sobre el peso corporal, y el riesgo de hipoglucemia. modificaciones de estilo de vida que mejoran la salud (véase la Sección 3 "Fundamentos de la Atención y Evaluación Médica Integral") debe hacerse hincapié, junto con cualquier terapia farmacológica.

LA TERAPIA INICIAL

La mayoría de los pacientes deben comenzar con los cambios de estilo de vida, que pueden incluir el asesoramiento de estilo de vida, estableciendo un objetivo de actividad física de 150 min / semana como mínimo, y el asesoramiento de pérdida de peso que perder un mínimo de 7% del peso corporal (para más detalles sobre la terapia de estilo de vida, vea la sección 6 "Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2"). Cuando los esfuerzos de estilo de vida por sí solos no alcanzar o mantener los objetivos glucémicos, la monoterapia con metformina debe añadirse a, o poco después, el diagnóstico, a menos que existan contraindicaciones o intolerancia. La metformina tiene una base de pruebas de larga data para la eficacia y la seguridad, es barato, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. La

acumulación de datos de observación sugieren que la metformina se puede continuar de forma segura a la tasa de filtración glomerular (TFG) de 45 ml / min / 1,73 m2 o incluso 30 ml / min / 1,73 m2. Si se utiliza la metformina en el rango menor FG, la dosis debe ser reducida y los pacientes deben ser advertidos de detener el medicamento para las náuseas, vómitos y deshidratación. En los pacientes con intolerancia a la metformina o contraindicaciones, considere un fármaco inicial de otras clases representadas en la Fig. 7.1 en "terapia dual" y proceder en consecuencia.

TERAPIA DE COMBINACIÓN

Aunque existen numerosos ensayos que compararon la terapia dual con metformina sola, unos comparar directamente los fármacos como terapia complementaria. Una efectividad comparativa meta-análisis sugiere que, en general cada nueva clase de agentes no insulinodependiente añade a la terapia inicial disminuye A1C alrededor de 0,9-1,1%. Una lista completa, incluyendo el costo, está disponible en la Tabla 7.1. El curso de

reducción de la glucemia Enfoques en la Diabetes: Un Estudio de Efectividad Comparada (GRADE) comparará el efecto de cuatro clases de fármacos principales (sulfonilurea, de la DPP-4 inhibidor, análogo de GLP-1 e insulina basal) durante 4 años en el control glucémico y otra médica los resultados económicos, psicosociales y de salud.

Si no se logra el objetivo de A1C después de aproximadamente 3 meses, considerar una combinación de metformina y una de estas seis opciones de tratamiento:. Sulfonilureas, las tiazolidinedionas, inhibidores DPP-4, inhibidores de SGLT2, agonistas de GLP-1 del receptor, o insulina basal (figura 7.1 ). la elección del fármaco se basa en las preferencias del paciente, así como diversos paciente, la enfermedad y las características de la droga, con el objetivo de

reducir los niveles de glucosa en sangre, mientras que se minimizan los efectos secundarios, especialmente la hipoglucemia. Figura 7.1 hace hincapié en los medicamentos utilizados comúnmente en los EE.UU. y / o Europa. modelos de coste-efectividad han sugerido que algunos de los agentes más nuevos pueden ser de bajo valor sobre la base de alto costo y el efecto glucémico moderado.

secretagogos de acción rápida (meglitinidas) se pueden utilizar en lugar de las sulfonilureas en pacientes con horarios de comida irregulares o de aquellos que desarrollan hipoglucemia postprandial tardía en una sulfonilurea. Otros fármacos no mostrados en la figura (por ejemplo, inhibidores de la a- glucosidasa, colesevelam, bromocriptina, pramlintida) pueden ser juzgados en situaciones específicas, pero generalmente no son favorecidas debido a una eficacia modesta, la frecuencia de administración, y / o efectos secundarios.

Para todos los pacientes, la posibilidad de iniciar la terapia con una combinación doble cuando A1C es> 9% (75 mmol / mol) para alcanzar más rápidamente el nivel de A1C objetivo. La insulina tiene la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no pueden ser y deben ser considerados como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si se presentan síntomas o funciones catabólicas (pérdida de peso, cetosis) están presentes. Considere la posibilidad de iniciar el tratamiento combinado inyectable de insulina cuando la glucosa en la sangre es> 300 a 350 mg / dl (16,7 a 19,4 mmol / L) y / o A1C es> 10-12% (86-108 mmol / mol). Como toxicidad de la glucosa del paciente se resuelve, el régimen puede, potencialmente, ser simplificada.

Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada y los niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y / o elevadas o A1C. Muchos pacientes con diabetes tipo 2 a la larga requieren y beneficiarse de la terapia con insulina. Los proveedores pueden desear considerar la flexibilidad régimen cuando De vising un plan para la iniciación y el ajuste de la terapia con insulina en personas con diabetes tipo 2 (Fig. 7.2). La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 y sus terapias debe ser regular y objetivamente explicado a los pacientes. Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están alcanzando los objetivos glucémicos, los proveedores deben iniciar de inmediato el tratamiento con insulina.

Los proveedores deben evitar el uso de la insulina como una amenaza o lo describió como un fracaso o el castigo. Equipar a los pacientes con un algoritmo de auto-titulación de las dosis de insulina en base a la automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 iniciar la insulina.

LA INSULINA BASAL

La insulina basal por sí solo es el régimen de insulina inicial más conveniente, a partir de 10 unidades o 0,1-0,2 unidades / kg, dependiendo del grado de hiperglucemia. La insulina basal se prescribe generalmente en combinación con metformina y posiblemente un agente no insulina adicional. Aunque hay pruebas de reducción del riesgo de hipoglucemia con más nuevo, de acción más prolongada, los análogos de insulina basal, las personas con diabetes tipo 2 sin antecedentes de hipoglucemia o hipoglucemia severa pueden utilizar NPH con seguridad a un costo mucho menor. preparación concentrada de la insulina basal tal como U-500 regular es cinco veces más potente por volumen de la insulina (es decir, 0,01 ml 5 unidades de U-100 normal) y tiene un retraso en la aparición y una mayor duración de acción que U-100 regular. U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos veces, respectivamente, tan potente por volumen, tienen una mayor duración de acción, y pueden permitir dosis más altas de la administración de insulina en volúmenes más pequeños. Estas preparaciones concentradas pueden ser más cómodo para el paciente y permitir una mejor absorción. Sin embargo, son más caros, y la dosificación exacta puede ser más complicado.

Si insulina basal se haya ajustado a un nivel de glucosa en sangre en ayunas aceptable, pero sigue siendo A1C por encima del objetivo, tenga en cuenta el avance de la terapia de combinación inyectable (Fig. 7.2) para cubrir las excursiones de glucosa

postprandial. Las opciones incluyen la adición de un agonista del receptor o la hora de comer insulina GLP-1, que consta de una a tres inyecciones de análogo de insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) administrados justo antes de comer. Una alternativa menos estudiada, la transición de insulina basal a dos veces al día premezclado (o bifásica) análogos de insulina aspart (70/30 mezcla, 75/25 o 50/50 mezcla lispro), podría también ser considerado; perfiles farmacodinámicos los hacen subóptimos para cubrir las excursiones de glucosa postprandial.

LA INSULINA DE BOLO

Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir insulina en bolo de dosificación además de la insulina basal. análogos de

acción rápida se prefieren debido a su pronta aparición de la acción después de la dosificación. La FDA ha aprobado recientemente una formulación más concentrada de de acción rápida análogo de insulina, U-200 (200 unidades / ml), dosificado 15 min o inmediatamente antes de una comida.

La insulina regular humana y formulaciones premezcladas NPH- Regular humanos (70/30) son alternativas menos costosas a los análogos de insulina de acción rápida y análogos de insulina premezclada, respectivamente, pero sus perfiles farmacodinámicos hacen subóptima para cubrir las excursiones de glucosa postprandial.

La infusión subcutánea continua de insulina

Una alternativa menos utilizada y más costoso a la terapia "bolo- basal" con múltiples inyecciones diarias es ISCI (bomba de insulina). Además de las sugerencias para la determinación de la dosis inicial de insulina de las comidas bajo un régimen basal-bolo, otro método consiste en la suma de la dosis de insulina corriente total y, a continuación proporcionando una mitad de esta cantidad como basal y de un medio como la insulina hora de la comida , este último dividido en partes iguales entre las tres comidas. Es fundamental que las personas que han estado utilizando con éxito CSII debería haber un acceso continuo luego de cumplir los 65 años de edad.

LA INSULINA INHALADA

La insulina inhalada ya está disponible para su uso prandial con un rango de dosis más limitada y pueden requerir pruebas de la función pulmonar en serie antes y después de comenzar la terapia.

Figura 7.2 se centra únicamente en las estrategias de insulina secuenciales, que describe el número de inyecciones y la relativa complejidad y flexibilidad de cada etapa. Una vez que se inicia un régimen de insulina, el ajuste de dosis es importante, con los ajustes realizados tanto en los alimentos y al insulinas basales en base a los niveles de glucosa en la sangre que prevalecen y una comprensión del perfil farmacodinámico de cada formulación (control de patrón).

agentes no insulinodependiente pueden continuar, aunque sulfonilureas, inhibidores de la DPP-4, y los agonistas del receptor de GLP-1 son típicamente se detuvo una vez se utilizan más los regímenes de insulina basal complejas más allá. En los pacientes con control subóptimo de glucosa en sangre, especialmente aquellos que requieren el aumento de las dosis de insulina, el uso complementario de las tiazolidinedionas (por lo general pioglitazona) o inhibidores de SGLT2 puede ser útil para mejorar el control y la reducción de la cantidad de insulina necesaria. educación integral en relación con la AMG, la dieta, el ejercicio y la prevención y atención de la hipoglucemia son de importancia crítica en cualquier paciente usando insulina.

CIRUGÍA BARIÁTRICA

La cirugía bariátrica también mejora el control glucémico en la diabetes tipo 2. Sus efectos se discuten en la Sección 6 "La obesidad Gestión para el tratamiento de la diabetes tipo 2".

8. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTIÓN DE RIESGOS