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diabetes en niños y adolescentes, por favor refiérase a la sección 11 "Niños y Adolescentes." En todos los pacientes con diabetes, factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar de forma sistemática por lo menos anualmente. Estos factores de riesgo incluyen la dislipidemia, la hipertensión, el tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de albuminuria. factores de riesgo anormales deben ser tratados como se describe en otra parte de estas directrices. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) ddefined como síndromes coronarios agudos (SCA), antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable, revascularización coronaria u otra arterial, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica presume que es de aterosclerótica origindis la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que conviven con la diabetes tipo 2 (por ejemplo, hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para ASCVD, y diabetesitself confiere riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo cardiovascular individuales en prevenir o retrasar ASCVD en personas con diabetes. Grandes beneficios se observan cuando múltiples factores de riesgo se abordan simultáneamente. Hay pruebas de que las medidas de riesgo a 10 años la enfermedad cardíaca coronaria (CHD) entre los adultos estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente en la última década y que la morbilidad y la mortalidad ASCVD han disminuido.

Recomendaciones para la detección y diagnóstico

• La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina. Si los pacientes presentan presión arterial elevada debe tener la presión arterial confirmada en un día diferente. segundo

METAS

OBJETIVOS SISTÓLICA

• Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratados a un objetivo de presión arterial sistólica <140 mmHg. UN

• objetivos tensionales inferiores, tales como <130 mmHg, pueden ser apropiados para ciertas personas con diabetes, como los pacientes más jóvenes, los que tienen la albuminuria, y / o los que tienen hipertensión y uno o más factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas más adicionales, si pueden ser logrado sin carga indebida tratamiento. C

OBJETIVOS DIASTÓLICA

• Las personas con diabetes deben ser tratados a un objetivo de presión arterial diastólica de <90 mmHg. UN

• objetivos diastólica inferiores, tales como <80 mmHg, pueden ser apropiados para ciertas personas con diabetes, como los pacientes más jóvenes, los que tienen la albuminuria, y / o los que tienen hipertensión y uno o más factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas más adicionales, si pueden ser logrado sin carga indebida tratamiento. segundo

TRATAMIENTO

• Los pacientes con presión arterial> 120/80 mmHg deben ser advertidos sobre los cambios de estilo de vida para reducir la presión arterial. Los pacientes B C con presión arterial en el consultorio confirmado> 140/90 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, tienen la pronta iniciación y posterior titulación oportuna de la terapia farmacológica para lograr los objetivos de presión arterial. UN

• En los adultos mayores, la terapia farmacológica para lograr los objetivos del tratamiento de <no se recomienda 130/70 mmHg; el tratamiento de la presión arterial sistólica <130 mmHg no se ha demostrado que mejora los resultados cardiovasculares y el tratamiento de la presión arterial diastólica <70 mmHg se ha asociado con una mayor mortalidad. C

• La terapia de estilo de vida para la presión arterial elevada consiste en la pérdida de peso, si tiene sobrepeso u obesidad; un Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH) al estilo de patrón de dieta incluyendo la reducción de sodio y aumentar la ingesta de potasio; moderación de la ingesta de alcohol; y el aumento de la actividad física. segundo

• La terapia farmacológica para los pacientes con diabetes e hipertensión deberían formar parte de un régimen que incluye un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina, pero no ambos. B Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. C

• La terapia de múltiples fármacos (incluyendo un diurético tiazida y el bloqueador del receptor inhibidor de la ECA / angiotensina, a dosis máximas) se requiere generalmente para lograr objetivos de presión arterial. segundo

• Si se utilizan los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina o diuréticos, los niveles de potasio tasa de filtración glomerular de creatinina / estimado de suero y suero deben ser controlados. mi

• En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, objetivos de presión arterial de 110-129 / 65-79 mmHg se sugieren en aras de la optimización de la salud materna a largo plazo y reducir al mínimo retraso del crecimiento fetal. mi

La hipertensión es una comorbilidad de diabetes común que afecta a muchos pacientes, con la prevalencia según el tipo de diabetes, la edad, el IMC y la etnicidad. La hipertensión es un

importante factor de riesgo tanto para ASCVD y las complicaciones microvasculares. En la diabetes tipo 1, la hipertensión es a menudo el resultado de la enfermedad renal diabética subyacente, mientras que en la diabetes tipo 2, que generalmente coexiste con otros factores de riesgo cardiometabólico.

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO

medición de la presión arterial debe ser realizado por una persona capacitada y debe seguir las directrices establecidas para la población en general: la medición de la posición de sentado, con los pies en el suelo y el brazo apoyado al nivel del corazón, después de 5 minutos de descanso. El tamaño del brazalete debe ser apropiado para la circunferencia del brazo superior. Los valores elevados deben ser confirmados en un día diferente. cambios posturales en la presión arterial y el pulso pueden ser evidencia de la neuropatía autonómica y, por tanto, requieren un ajuste de los objetivos de presión arterial.

Inicio de la presión arterial de autocontrol y de 24 h monitorización ambulatoria de presión arterial pueden proporcionar evidencia de hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada, u otras discrepancias entre la oficina y "verdadera" presión arterial. Los estudios realizados en individuos sin diabetes encontraron que las mediciones de origen pueden correlacionar mejor con el riesgo ASCVD que las mediciones de oficina. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia de los beneficios de tratamiento de la hipertensión en las personas con diabetes se basa en mediciones de oficina. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Análisis epidemiológicos muestran que la presión arterial> 115/75 mmHg se asocia con mayores tasas de eventos cardiovasculares y la mortalidad en individuos con diabetes y que la presión arterial

sistólica (PAS)> 120 mmHg predice la enfermedad renal en fase terminal a largo plazo. Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado el beneficio (reducción de los episodios de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad renal diabética) de reducción de la presión arterial de <140 mm Hg sistólica y <90 mm Hg diastólica en individuos con diabetes. Hay pruebas de ensayo clínico predefinido limitada por los beneficios de los objetivos más bajos de PAS o presión arterial diastólica (PAD). Un meta-análisis de ensayos aleatorios de adultos con diabetes tipo 2 que comparan los objetivos intensivo de la presión arterial (límite superior de 130 mm Hg sistólica y diastólica de 80 mmHg) con objetivos estándar (límite superior de 140-160 mm Hg de sistólica y diastólica de 85-100 mmHg) encontrado una reducción significativa en la mortalidad o IM no fatal. Hubo una reducción estadísticamente significativa del 35% del riesgo relativo (RR) en el accidente cerebrovascular con objetivos intensivos, pero la reducción del riesgo absoluto fue sólo el 1%, y los objetivos intensivos se asociaron con un mayor riesgo de eventos adversos como hipotensión y síncope.

ACCORD, ADVANCE, Sprint y CALIENTE

Dada la relación epidemiológica entre la presión arterial más baja y mejor a largo plazo los resultados clínicos, dos estudios de referencia, Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) y Acción en Red de Diabetes y Enfermedades Vasculares: Preterax y UNIDIAMICRON controlada por presión Evaluación-Blood (Advance BP), examinó el beneficio del control de la presión arterial más estricto en pacientes con diabetes tipo 2.

ACUERDO.

El ensayo ACCORD examinó si una PAS inferior de <120 mmHg en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de ASCVD

proporciona una mayor protección cardiovascular que una PAS de 130-140 mmHg (10). El estudio no encontró un beneficio en el punto final primario (IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y muerte cardiovascular) que compara el tratamiento intensivo de la presión arterial (objetivo <120 mmHg, presión arterial media alcanzada = 119/64 mmHg en 3.4 medicamentos) con el tratamiento estándar ( la presión arterial media alcanzada 5 143/70 mmHg en 2,1 medicamentos). De acuerdo, no hubo un beneficio de reducción de la presión arterial agresivo, a pesar del costo y el esfuerzo extra.

AVANZAR.

De antemano, el brazo de intervención de la presión arterial activa (una sola píldora, combinación de dosis fija de perindopril e indapamida) mostró una reducción significativa en el riesgo del punto final primario compuesto (eventos macrovasculares o microvasculares) y una reducción significativa en el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causas cardiovasculares. La presión arterial basal entre los sujetos de estudio fue 145/81 mmHg. En comparación con el grupo placebo, los pacientes tratados con una sola píldora, combinación de dosis fija de perindopril e indapamida experimentaron una reducción media de 5,6 mmHg en la PAS y 2,2 mmHg en la PAD. La presión arterial final en el grupo tratado fue 136/73 mmHg, no es exactamente el control intensivo o apretado logrado en ACCORD. Recientemente publicado el 6-años de seguimiento del estudio de observación ADVANCE-Post-prueba (ADVANCE-ON) informó de que las reducciones en el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causas cardiovasculares en el grupo de intervención fueron atenuadas, pero siguió siendo significativa .

Presión arterial sistólica Intervention Trial (SPRINT) fue un estudio multicéntrico, ensayo controlado que comparó dos estrategias para el tratamiento de la PAS, ya sea con el objetivo estándar de <140 mmHg o una meta intensivo de <120 mmHg al azar; Los resultados primarios fueron MI, ACS, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y muerte por enfermedad cardiovascular. Es de destacar que los pacientes con diabetes fueron excluidos de participar en este ensayo, por lo que los resultados no tienen implicaciones directas en el manejo de la presión arterial en esta población. Los Institutos Nacionales de la Salud detuvo este estudio temprano debido a la terapia intensiva con un objetivo de PAS de 120 mmHg demostró una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en casi un tercio y el riesgo de muerte en casi un cuarto en comparación con un objetivo de PAS de 140 mmHg.

CALIENTE.

Los resultados de la ACCORD y Optimal Treatment Hipertensión (HOT) ensayos apoyan la recomendación de lograr niveles de presión arterial <140/90 mmHg y ponen de relieve la diferencia clínica importante entre los pacientes que son capaces de alcanzar fácilmente niveles de presión arterial más bajas (por ejemplo, como se ve en los estudios epidemiológicos de observación) y los pacientes que requieren el tratamiento médico intensivo para alcanzar los objetivos de presión arterial inferiores (por ejemplo, los ensayos clínicos).

PRESIÓN SANGUÍNEA SISTÓLICA

Hay una fuerte evidencia de que la PAS> 140 mmHg es perjudicial, lo que sugiere que los médicos deberían iniciar la terapia con prontitud y se valora de forma continua para lograr y mantener la PAS <140 mmHg en la mayoría de pacientes (ver sección 10 "adultos mayores"). Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de la evaluación de la PAS bajar en adultos con

diabetes tipo 2 mostraron que cada reducción de 10 mmHg en la PAS se asoció significativamente con menor riesgo ofmortality, eventos cardiovasculares, las enfermedades del corazón, derrame cerebral, albuminuria y retinopatía. Sin embargo, cuando los ensayos se estratificación cada por valor basal medio de PAS> 140 mmHg o <140 mmHg, el tratamiento para bajar la presión arterial se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y la albuminuria, con independencia de la PAS inicial. Por lo tanto, individuos en los que el riesgo de ictus es una preocupación puede, como parte de la toma de decisiones compartida, tienen objetivos sistólica inferior, tales como <130 mmHg. Esto es especialmente cierto si la presión arterial se puede lograr con pocos fármacos y sin efectos secundarios de la terapia.

ARTERIAL DIASTÓLICA

Presión Del mismo modo, una fuerte evidencia de los ensayos clínicos aleatorios es compatible con los objetivos de la PAD <90 mmHg. recomendaciones anteriores para los objetivos de la PAD más bajas (<80 mmHg) se basaron principalmente en un análisis post hoc del ensayo HOT. Un PAD <80 mmHg todavía puede ser apropiado para los pacientes con larga esperanza de vida, las personas con enfermedad crónica del riñón, elevada excreción urinaria de albúmina y factores de riesgo ASCVD adicionales, tales como la dislipidemia, tabaquismo o la obesidad. El 2016 de la American Diabetes Association (ADA) Normas de Cuidado de las prendas se han revisado para reflejar la evidencia higherquality que existe para apoyar un objetivo de PAD <90 mmHg, aunque los objetivos más bajos pueden ser apropiados para ciertas personas. Estos objetivos están en la armonización con una reciente publicación por el Comité Nacional Conjunto Octava que recomienda para personas mayores de 18 años de edad con diabetes un umbral de DBP de <90 mmHg y PAS <140 mmHg.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

Aunque no están bien controlados estudios de la dieta y el ejercicio en el tratamiento de la presión arterial elevada o hipertensión en personas con diabetes, los Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH) evaluó el impacto de los patrones alimentarios saludables en los individuos sin diabetes y se ha demostrado efectos antihipertensivos similares a los de la monoterapia farmacológica.

La terapia de estilo de vida consiste en reducir el exceso de peso, la restricción de la ingesta de sodio (<2.300 mg / día), aumentando el consumo de frutas y verduras (8-10 porciones por día) y productos lácteos bajos en grasa (2-3 porciones por día), evitando consumo excesivo de alcohol (no más de 2 porciones por día en los hombres y no más de 1 porción por día en mujeres), y el aumento de los niveles de actividad.

Estas estrategias (no farmacológicas) de estilo de vida también pueden afectar positivamente la glucemia y el control de lípidos y deben ser alentados en aquellos con presión arterial elevada, incluso ligeramente, aunque no se ha establecido el impacto de la terapia de estilo de vida sobre los eventos cardiovasculares. La terapia no farmacológica es razonable en las personas con diabetes y la presión arterial ligeramente alta (PAS> 120 mmHg o PAD> 80 mmHg). Si la presión arterial se confirma que sea> 140 mm Hg sistólica y / o diastólica> 90 mmHg, el tratamiento farmacológico debe iniciarse junto con la terapia no farmacológica. Para habilitar la adherencia a largo plazo, la terapia de estilo de vida debe ser adaptado a las necesidades del paciente y discutido como parte del manejo de la diabetes.

LOS INHIBIDORES DE LA ECA.

Disminución de la presión arterial con los regímenes basados en una variedad de agentes antihipertensivos, incluyendo los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), bloqueadores beta, diuréticos y los bloqueadores del canal de calcio, se ha demostrado ser eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares. Varios estudios han sugerido que los inhibidores de la ECA pueden ser superiores a dihidropiridina antagonistas del calcio en la reducción de eventos cardiovasculares. Sin embargo, varios estudios también han mostrado ninguna ventaja específica a los IECA como tratamiento inicial de la hipertensión arterial en la población hipertensa en general, mientras que muestra una ventaja de la terapia inicial con dosis bajas de diuréticos tiazídicos sobre los resultados cardiovasculares.

RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA.

En las personas con diabetes, los inhibidores del sistema renina- angiotensina (RAS) pueden tener ventajas únicas para el tratamiento inicial o precoz de la hipertensión. En un ensayo de individuos con alto riesgo de ASCVD, incluyendo un gran subconjunto con la diabetes, un inhibidor de la ECA resultados ASCVD reducidos. En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, incluyendo los subgrupos con diabetes, los ARA II han demostrado reducir los principales resultados ASCVD. En pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad renal diabética significativa, los ARA eran superiores a los bloqueadores del canal de calcio para reducir la insuficiencia cardíaca. Aunque la evidencia de claras ventajas de los inhibidores del SRA sobre los resultados ASCVD en la diabetes sigue siendo conflictiva, los riesgos principales ASCVD asociados con la diabetes y la alta prevalencia de ASCVD no diagnosticada todavía pueden favorecer

recomendaciones para su uso como tratamiento antihipertensivo de primera línea en personas con diabetes.

Sin embargo, el uso de dos inhibidores de la ECA y los ARA II en combinación no se recomienda dado la falta de beneficio ASCVD añadido y una mayor tasa de efectos adversos eventsdnamely, hiperpotasemia, síncope y disfunción renal.

OTRAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

El brazo de la presión arterial del estudio ADVANCE demostró que la administración rutinaria de una combinación fija de perindopril el inhibidor de la ECA y el diurético indapamida redujo significativamente microvascular combinado y los resultados macrovasculares, así como la muerte por causas cardiovasculares y la mortalidad total. Los resultados mejorados también podría haber sido debido a disminuir la presión arterial alcanzado en el brazo perindopril-indapamida. Otro ensayo mostró una disminución de la morbilidad y la mortalidad en los que recibieron benazepril y amlodipino frente benazepril e hidroclorotiazida (HCTZ). Los importantes beneficios de los inhibidores del SRA en pacientes con diabetes y la albuminuria o insuficiencia renal proporcionan justificación adicional para el uso de estos agentes (véase capítulo 9 "complicaciones microvasculares y cuidado de los pies"). Si es necesario para lograr los objetivos de presión arterial, se puede añadir amlodipina, hidroclorotiazida, clortalidona o. Si la tasa de filtración glomerular estimada es <30 ml / min / 1,73 m2, un diurético de asa, en lugar de HCTZ o clortalidona, debe ser prescrito. La titulación de y / o adición de otros medicamentos para la presión arterial se debe hacer en el momento oportuno para superar la inercia clínica en la consecución de los objetivos de presión arterial.

La creciente evidencia sugiere que existe una asociación entre el aumento de la presión arterial y el tiempo de inactividad del ASCVD incidencia de eventos. Un ensayo controlado aleatorio de 448 participantes con diabetes tipo 2 y la hipertensión demostró una reducción de eventos cardiovasculares y la mortalidad con una mediana de seguimiento de 5,4 años si por lo menos un medicamento antihipertensivo se le dio al acostarse. Considere la administración de uno o más medicamentos antihipertensivos antes de acostarse.

OTRAS CONSIDERACIONES

Una advertencia importante es que la mayoría de los pacientes con diabetes con hipertensión requieren terapia de múltiples fármacos para alcanzar los objetivos del tratamiento (16). Identificar y abordar las barreras a la adherencia a la medicación (tales como el costo y efectos secundarios) debe hacerse de forma rutinaria. Si la presión arterial permanece sin controlar pesar de la adherencia confirmado que las dosis óptimas de al menos tres agentes antihipertensivos de diferentes clases, una de las cuales debe ser un diurético, los médicos deben considerar una evaluación de causas secundarias de hipertensión.

EMBARAZO Y ANTIHIPERTENSIVO LOS MEDICAMENTOS

En un embarazo complicado por la diabetes y la hipertensión