Productos afectados
•
Phenadoz Supositorio 12.5 MG•
Promethazine HCl Tableta Oral•
Phenergan•
Promethazine HCl Supositorio•
Promethazine HCl Inyección•
Promethegan Supositorio 25 MG, 50 MG•
Promethazine HCl Oral JarabeCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que
propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). En el caso de náuseas/vómitos: 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) Y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y
3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o
4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y
5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o
Intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y
6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.
Para la riñitis alérgica: 1) No se ha probado con una lista de medicamentos
Criterios PA Detalles de los criterios
2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del
medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o
4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal) y
5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al
tratamiento o intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal) y
6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.
Para la urticaria: 1)No se ha probado con una lista de medicamentos
alternativos no HRM (levocetirizine) y
2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine) y
3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o
4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine) y
5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al
tratamiento o intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine) y
6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.
HUMIRA
Productos afectados
• Humira • Humira Pen-Psoriasis Inicio • Humira Pen
• Humira Pen-Crohns Inicio
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba cutánea de tuberculina o ensayo basado en la liberación de interferón gama (por ej., QFT-GIT, T- SPOT.TB) antes de iniciar Humira (u otro biológico).
Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de
3 meses de methotrexate pese a las dosis adecuada (es decir, en dosis ajustadas a 25-30 mg por semana) o
2) intolerancia o contraindicación a MTX o
3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un biológico anterior
DMARD o DMARD sintético específico (por ej., Xeljanz) o 4) Intolerancia al biológico anterior DMARD o DMARD sintético específico o
5) AR activa severa.
Para la artritis idiopática juvenil poliarticular activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo
menos una prueba de 3 meses de MTX o 2) intolerancia o contraindicación a MTX o
3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un biológico anterior
sintético específico o
4) Intolerancia al biológico anterior DMARD.
Para la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada por lo menos
a una prueba de 4 semanas de NSAID con la dosis máxima recomendada o tolerada o intolerancia y/o contraindicación a NSAID y
2) El miembro tiene al menos UNA de las siguientes condiciones: a) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa),
b) Respuesta inadecuada a DMARD sintético (por ej. sulfasalazine), c) Intolerancia o contraindicación a DMARD sintético,
d) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un biológico anterior DMARD,
Criterios PA Detalles de los criterios
e) Intolerancia al biológico anterior DMARD.
Para la psoriasis crónica en placas de moderad a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Por lo menos el 5% del área de superficie corporal
(BSA) está afectada o están afectadas las áreas clave del cuerpo (por ej. pies, manos, cara, cuello y/o ingle) Y
2) Respuesta inadecuada tanto a la fototerapia (por ej. UVB, PUVA) como a un agente sistémico tradicional (por je. methotrexate, cyclosporine, acitretin), a menos que tenga contraindicaciones o sea intolerante a dichas terapias.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año
Otros criterios Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una terapia
convencional (por ej. corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine) o
2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional.
En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes):
1) Respuesta inadecuada a terapia con inmunosupresores (por ej., corticosteroids, azathioprine, mercaptopurine) o
intolerancia/contraindicaciones para el tratamiento con inmunosupresores, y
2) El paciente no se ha sometido a la terapia con inhibidores de TNF o dejó de responder a la terapia con inhibidores de TNF anteriores debido a la formación de anticuerpos.
En el caso de la artritis psoriásica (PsA) activa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro de cumplir con
ALGUNA de las siguientes condiciones:
1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate (MTX), sulfasalazine o leflunomide,
2)Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate), sulfasalazine o leflunomide,
3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un biológico anterior
DMARD,
4) Intolerancia al biológico anterior DMARD,
5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes formas:
a) Muchas articulaciones inflamadas,
b) Daño estructural en la presencia de inflamación, o
c) Manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por ej. afectación extensa de la piel, intestino, afectación ocular, cardiovascular, urogenital o pulmonar),
6) Entesistis y/o dactilitis activa (es decir, dedo en salchicha)