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Clásicamente se ha venido emparentando el masoquismo con los trastornos afectivos, en la suposición de que ambos compartían la misma causa: una excesiva presión superyoica. De tal modo que existe una confusión entre ambos términos: carácter depresivo y carácter masoquista parecen remitir a un mismo significado, de manera que de incluirse algún día en los manuales de clasificación es muy posible que lo haga como "carácter depresivo", tal y como el propio Kernberg propugna, o carácter cohesivo en la terminología de Shimoda. En este sentido, incluso el propio nombre de distimia ha sido puesto en cuarentena, dado que los distintos autores no se ponen de acuerdo acerca de sí se trata de un síndrome psiquiátrico del eje 1, o un trastorno de personalidad del eje 2. Lo mismo sucede con el trastorno border-line, para unos trastorno de personalidad y para otros un trastorno afectivo mitigado (Andreasen).

Es verdad que los caracteres que impulsan al individuo al autosacrificio, una estrategia fundamental tanto de los masoquistas como de los depresivos, suelen verse acompañados de episodios depresivos, sean melancólicos o distímicos. Sin embargo, creo que prácticamente todos los trastornos de

personalidad pueden verse afectados por trastornos afectivos, por una serie de razones de patoplasticidad.

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Los trastornos afectivos y los trastornos de ansiedad son el grupo de enfermedades psiquiátricas más frecuentes y también - o quizá por ello-las que reciben un mejor acomodo en el modelo médico de atención y de ganancia de algún tipo de beneficio en la salud pública. Es demasiado sospechoso que prácticamente la mitad de la prevalencia de los trastornos mentales en la población general, sean precisamente los afectivos, y más sospechoso aún que sean las mujeres las que más diagnósticos de depresión soportan.

Deprimirse es normal, forma parte incluso de nuestro vocabulario común, sin embargo, ser un esquizofrénico es de mala educación, una palabra maldita que nadie se adjudicaría de buena gana. La palabra alcoholismo conserva un estigma de vicio, la palabra paranoia de maldad. Si las enfermedades mentales siguen patrones culturales en su expresión y sintomatología, es obvio que la depresión es el mejor nicho donde puede encontrar acomodo cualquier sufrimiento. Un sufrimiento que puede ser medicalizado, analizado, confirmado y tratado con los innumerables antidepresivos que la industria farmacéutica ha puesto a punto en los últimos años, encontrándose con la paradoja farmacológica de que distintos mecanismos de acción consiguen resultados similares.

El sufrimiento autopunitivo es tolerable y puede ser mostrado en público, pero el sufrimiento

externalizado en forma querulante y demandante es intolerable. La desviación de la hostilidad hacia el propio yo, es lo que se espera en cualquier situación civilizada. El cuerpo social prohibe la

externalización de la violencia y le opone distintos tabúes para su expresión, toda la educación que un niño recibe está destinada a conseguir el control de la agresión, su modulación y su disimulo. Hay estados intolerables que tienden a negarse o a blanquearse como los celos, la envidia, el resentimiento o la codicia. Todos estos sentimientos son castigados desde que emergen en cualquier sistema

educativo o en el seno de la familia. Se fomenta la amistad, el compañerismo y el "saber compartir", se castiga el individualismo, el egoísmo y la delación. Aun así, existen personas individualistas, egoístas y delatoras. Dicho de otro modo, se castiga la agresión y aún más: se prohíbe cualquier manifestación agresiva, este es el precio que la civilización paga a la naturaleza, la represión de lo instintivo, ¿pero qué sucede con aquellos que han sucumbido al peso de la doma de la civilización?

El sistema educativo, otro de los escenarios donde se dirimen las modernas luchas de poder, tiene un problema con algunas dimensiones normales del ser humano, es el caso de la dependencia. Diría que existe una cierta ambivalencia pedagógica: los niños son instruidos a querer a sus padres y a sus hermanos, obviando la rivalidad fratricida y el resentimiento hacia ellos y a reprimirlos no mediante la imposición de límites firmes sino sepultándolos en la fosa del inconsciente. El apego es estimulado, pero también su opuesto, el desapego y la emancipación. Los padres dicen querer a todos los hijos igual, a pesar del acumulo de evidencias que hacen que todos sepan quién es el hermano preferido. La demanda de apego y de afecto es estimulada, pero al mismo tiempo se propicia la independencia cuando los padres ya están lo suficientemente hartos de la crianza. No es de extrañar que los adolescentes se debatan entre un permanente conflicto entre sus necesidades de dependencia y de autonomía, sin saber a qué atenerse y sometidos al bombardeo del doble vínculo que les lanzan desde todos los sistemas de comunicación.

Ser humilde, servicial, y mostrarse como un ser débil y desvalido, genera adhesiones y apoyos sociales, familiares e individuales suplementarios. Sin embargo, aparecer como autosuficiente, firme o asertivo, produce miedo, envidia y un sentimiento de retirada de aportes afectivos por parte de casi todo el mundo, en la convicción de que ese tipo de personas no necesitan ningún apoyo.

La ideología del sacrificio tiene mucho público, notoriedad y prestigio. Pasarse la vida corriendo en pistas de atletismo, aun a costa de doparse con anabolizantes, no supone sólo motivo de honores nacionales, sino del asombro admirado por parte de la población general, aun sabiendo que todo eso no es más que un negocio de la industria de las zapatillas de deportes y de la televisión. Ignoro la razón del

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porqué escalar el Himalaya es una gesta heroica y consumir cocaína un vicio detestable. Correr en coche un hecho admirable y fumar un peligro público para los fumadores pasivos. Todo parece indicar que el sacrificio de los otros es de admirar, siempre que ese sacrificio beneficie a alguien, sea algo publicitable, que pueda mostrarse como ejemplo. Sin embargo, los sacrificios privados, la autoinmolación que no se sostiene en la industria promocional de algún tipo de imagen, son considerados como algo bizarros o extravagantes. Estoy seguro de que alguien podrá decir o pensar que el nivel de ajuste del escalador o del corredor de fondo es superior al cocainómano o al del fumador empedernido (un vicio detestable que se ha vinculado al masoquismo y a la pulsión de muerte). Unos subliman mejor que otros, se podrá argumentar, pero lo cierto es que la civilización humana se basa en el sacrificio de algunos, - chivos expiatorios-que nos vienen a recordar, constantemente, que la vida es efímera. Aunque los sacrificios humanos y las ejecuciones públicas están abolidos por las sociedades opulentas (o quizá por eso), la necesidad de perpetuos sacrificios es más que obvia y algunos se ofrecen voluntarios para conjurar está necesidad. En este orden de cosas, ninguna actividad humana podría desvincularse del masoquismo. Es masoquista el que se queda a estudiar sacrificando su salida con los amigos, también el fumador que no quiere dejar de fumar, el enamorado de algún imposible, el corredor de maratón, la maestra rural, la madre Teresa de Calcuta, los idealistas que persiguen un ideal o el gastrónomo hiperlipídico. Claro, sería llevar la argumentación demasiado lejos, porque entonces el término masoquismo no significaría nada y nos encontraríamos en el mismo callejón sin salida en que se encontraron aquellos que propusieron la inclusión del término autodestructivo en el DSM3-R: cualquier conducta puede ser rotulada como autodestructiva. En mi opinión, la misma ambigüedad tendríamos con la nomenclatura de "carácter depresivo", dado que mi hipótesis es que éste término tiene una enorme "deseabilidad social", mientras que otros, por ejemplo el trastorno antisocial de la personalidad, pesan como una losa en las clasificaciones, debido a su sesgo jurídico o médico-legal.

Lo que quiero decir, es que la depresión es una enfermedad que correlaciona con todos y cada uno de los trastornos de la personalidad y también con aquellos pacientes que no cumplen criterios para un diagnóstico del eje 2. La depresión es un cajón de sastre, donde se dan cita los grandes malestares del individuo de las sociedades opulentas, porque ofrece una salida digna (médica) a sus clientes. Una solución que, al mismo tiempo que adopta un rostro admisible para ser reconocida comosufrimiento genuino, sin embargo no puede eludir el rostro oscuro que yace en la violencia. El depresivo (verdadero) es un lobo que sueña con devorar corderos. Por eso se deprime, y se comporta "como si ya hubiera concluido el festín". A diferencia del obsesivo, que trata de conjurar su violencia con actos mágicos, escrúpulos y anancasmos que proceden de la posibilidad de hacer el mal, el depresivo expía la culpa de un crimen imaginario que ya se ha consumado.

En este orden de cosas, me interesa ahora introducir dos historias clínicas muy interesantes. La primera es una masoquista erógena, con síntomas obsesivos mitigados y que mudó hacia una depresión. La otra una masoquista neurótica con una neurosis obsesiva (un TOC) grave, que tuve oportunidad de seguir durante muchos años. En los dos casos nos vamos a encontrar con la misma pulsión homicida, pulsión cuyos destinos toman distintos caminos y diversas formas de ajuste.

El caso de Clara.-Clara tiene 29 años, es soltera y profesora de enseñanza media. Su calificación profesional es de un nivel de diplomatura. Tiene un hermano mayor que le lleva dos años, sus padres viven y están sanos. Su madre es una persona malhumorada, dominante con los hijos, y sin embargo una perfecta esposa, dócil y al servicio de su marido, un funcionario oscuro y distante. La madre se ha apoyado en Clara desde que era niña, la domina y la manipula constantemente, es invasiva, intolerante y frustradora. Sin embargo, madre e hija están muy unidas, a diferencia de los hombres de la casa que son desapegados, asertivos, y competentes fuera de la casa. El padre es el rey, la madre se desvive por él, le lleva el desayuno a la cama, le trae las zapatillas, etc. Con el hermano mayor, casado y

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básicamente de soportar las eternas fricciones entre la madre y la nuera, las quejas de la madre hacia el padre, les pasa incluso parte de su sueldo, a pesar de vivir sola, le hace de taxista, la lleva al médico, etc. Dicho de otra forma, la madre es una persona explotadora, manipuladora y desagradable con la hija, a la que sin embargo utiliza como enfermera, sustento material y paño de lágrimas. La hija, a pesar de declarar "que es muy independiente", que justifica y racionaliza en el hecho de vivir sola, ciertamente pasa su tiempo libre haciendo de acompañante de la madre en su eterno peregrinaje médico. De hecho, pasa más tiempo en casa de sus padres que en la suya propia, por otra parte muy cercana. A pesar de ello, Clara no manifiesta ningún signo de hostilidad hacia la madre, tampoco hacia el padre a quien justifica constantemente de su desapego emocional, diciendo que no "soporta ir a los hospitales porque se marea".

Define su educación como muy estricta, recuerda castigos repetitivos cuando hacía alguna cosa mal hecha o desobedecía. Nunca los padres le han pegado, pero los castigos que recuerda eran

vergonzantes, porque la obligaban a escribir cientos de veces una frase que luego debía ser verificada por algún miembro de la familia. Su educación fue culpógena en el deber y desapegada en lo afectivo. Desde pequeña ha sido dócil y obediente, es decir, se adaptó a la caricatura de bondad que la madre le proponía, dice querer mucho a sus padres y también a su hermano, con la única que se lleva mal es con su cuñada, "porque es muy dominante" (sic). Nunca ha tenido ningún problema psicológico, salvo algunos pequeños escrúpulos como "la incapacidad para decir tacos" o alguna pequeña fobia como "no poder ver los cuchillos del revés". A pesar de estos pequeños síntomas muy leves y de una timidez que bordeaba lo enfermizo, la paciente fue capaz de sacar unas oposiciones y de independizarse de su familia al menos económicamente.

Clara es una mujer muy bella, que impresiona por su fragilidad y su timidez caracterológica.

Incongruentemente con esto, su forma de vestir es provocativa y algunas veces "inadecuada" para una profesora, que trata con adolescentes. Muy delgada, aunque sin criterios para un diagnóstico de anorexia, bordea sin embargo el índice de masa corporal, en su rango más bajo. No tiene - sin embargo- amenorrea.

Es una mujer firme, paciente, complaciente y flemática, que aparece con un cierto aplanamiento de su respuesta afectiva. Es, sin embargo, sintónica, y su empatía es normal, no se aprecian más que rasgos de cierta obsesividad, aunque sin criterios para establecer un diagnóstico del eje 2. El asunto es que Clara es una masoquista erógena verdadera, es decir, una persona que disfruta sometiéndose a "un Amo", una perversa. En este momento en que consulta ha roto con él, "porque la ha dejado por otra chica más joven" (sic). Voy a eludir las prácticas sexuales de este caso, porque son las que he descrito en la primera parte del libro, se trata de prácticas estereotipadas. Sólo decir que el vínculo de esta muchacha hacia "su Amo", era un vínculo totalmente idealizado, que parecía bordear la pérdida del juicio de la realidad. Sin embargo, no hubo sufrimiento con la pérdida. Solía referirse a sus sentimientos masoquistas como " su forma de sentir", que naturalmente guardaba en secreto. Ocasionalmente, mantenía relaciones sexuales convencionales con parejas normales, a las que solía referirse diciendo que eran personas agradables y que " a su manera eran interesantes", pero que "ella no estaba acostumbrada a que la trataran con tanta dulzura". Prefería parejas dominantes que la sometieran hasta la animalidad, es entonces cuando verdaderamente disfrutaba del sexo. Sin embargo, no era en absoluto promiscua y tenía muchas dificultades para encontrar un "nuevo Amo". La sexualidad convencional la aburría y perdía el interés en las parejas que la trataban con solicitud.

Reaccionaba como un resorte cuando era solicitada puntualmente por su "antiguo Amo", de tal forma a lo que sucedería en una hipnosis. Llegué a pensar si habría algún código que la hacía reaccionar de aquella manera. Naturalmente, el código era el maltrato y la vejación.

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El problema que sucedió en el curso del tratamiento, al que había acudido para resolver su problema de timidez, sucedió cuando fue enamorándose de un chico que la pretendía y al que contó su problema sin que la rechazara. En este momento, se desencadenó un episodio depresivo mayor que tuve que manejar con antidepresivos debido a su intensidad. La pregunta que me hacía Clara y que me dejaba con cara de tonto, era ¿cómo me he podido yo enamorar de un hombre que no es un Amo?

El caso de María.-María es una joven de treinta años, desmañada, con cara de sufrimiento, bastante tosca en su expresión, que consulta por un TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) de larga evolución. Tiene una miopía bastante intensa que según ella la afea y esa es la razón por la que no sale a la calle, ni tiene amigos. Poco a poco ha ido retirándose de la vida, hasta convertirse en una especie de ermitaña en su propia casa. María sostiene que es fea y repugnante, que "se da asco a sí misma", cuestión que es objetivamente inexacta, constituyendo una idea sobrevalorada en clave de dismorfofobia.

Es hija única y vive con sus padres, la madre se ocupa de la casa y el padre es pensionista. El padre es también miope y utiliza unas gafas graduadas que María detesta, porque le recuerdan su propia fealdad, es pensionista porque tuvo un accidente de trabajo, hace 4 años (en el momento de la consulta). Es desde entonces que María está enferma. Comenzó un día en que viendo la TV, oyó una noticia sobre un accidente de tráfico, noticia que coincidió casi simultáneamente con un accidente laboral del padre, accidente que le valió la invalidez permanente. A partir de entonces, le cogió manía a la palabra "siniestro". Cuando la oye tiene que apagar la TV, y someterse a un ritual de limpieza, ducha, con el propósito mágico de purificarse.

Ha pensado en meterse monja porque le atrae la vida espiritual, pero ninguna comunidad la ha aceptado al vislumbrar rápidamente su manía por la limpieza. En realidad, María es incapaz de distanciarse de sus padres, a los que somete al tormento de sus limpiezas continuas, inacabables y repetitivas, porque cada vez más parece como "si la casa se llenara de miasmas"(sic). Además de los rituales de limpieza, María presenta retardo psicomotor grave. Para venir a la consulta precisa comenzar a vestirse horas antes, de manera que todo esté en orden cuando sale de casa. Sus rituales sólo la afectan en aquella casa, y en ningún otro sitio se siente atormentada por ellos, por esta razón le ha pedido a su madre un cambio de domicilio, a fin de intentar empezar de nuevo en una casa "que no esté maldita".

La maldición de aquella casa no es otra, más que fue allí donde oyó las palabras mágicas que desencadenaron su estado actual, como casi siempre sucede con los TOC, un inicio brusco y perfectamente reconocido por el sujeto. Para María aquella palabra tenia características mágicas y sentía como si hubiera desparramado su poder por toda la casa, también por los objetos que hubiera podido tocar, como la máquina de escribir que empleó para redactar el parte de accidente, que había presentado el padre para recibir la pensión de la que vivían los tres.

Los grandes temas de María son su miopía y la idea de fealdad ligada a ella (a pesar de que usa lentillas y es indetectable) y sus rituales continuos de limpieza. También la "manía" hacia su padre, al que "no puede ver" y al que persigue desde que entra en casa con la fregona y el cubo, limpiando su rastro por donde quiera que va. La vida familiar es insoportable, pero María no puede evitar hacer lo que hace. Acusa a sus padres de ser poco comprensivos con su enfermedad, "dado que si dejara de hacer lo que hace, sería peor".

El retardo de María hace que las tareas se compliquen y se hagan infinitas. Cuando todos están

durmiendo, ella está aún fregando, y cuando llega la hora de dormir, ya es muy tarde. Si se acuesta tal y como está, al día siguiente tendrá que cambiar las sábanas, razón por la cual, muchas noches pernocta en una silla. Las manos de María están azuladas y llenas de sabañones y llagas, debido a su continuo contacto con el agua y el jabón. María odia a su padre y verbaliza espontáneamente sus reproches y su

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ira hacia él, lo que habla del fracaso de la represión en los TOC. Según ella, es el responsable de todas sus desgracias, porque "un hombre como él no debería haberse casado, ni tener hijos". Se refería naturalmente a su estigma, a su miopía, ya que suponía haberla heredado de él, le veía a él reflejado en ese defecto suyo. Los padres soportan con estoicismo este problema, sólo el padre a veces reacciona