Primera posición. Se le pide al paciente que lleve sus dientes inferiores hasta la posición de borde a borde.
En una oclusión orgánica, los dientes anteriores, como mínimo los 2 incisivos superiores e inferiores deben ocluir, y los dientes posteriores deben desocluir (Fig. 11.19).
Aún cuando la sobremordida vertical sea poco acentuada, deberá ser suficiente para que se separen los dientes posteriores en el movimiento de protrusión en la posición de borde a borde, excepto cuando existen abrasiones que impiden una buena desoclusión. Segunda posición. Se le pide al paciente que lleve la mandíbula al lado derecho, a la posición de punta a punta de los caninos.
En una oclusión orgánica solo las cúspides de los caninos deben ocluir, y todos los demás dientes, tanto los incisivos como los dientes posteriores de ambos lados deben desocluir.
Aun cuando la sobremordida vertical de los caninos sea poca, debe ser suficiente para que se separen los dientes posteriores de ambos lados en el movimiento de lateralidad en esta posición (Fig. 11.20).
Fig. 11.19. Desoclusión posterior en el movimiento de protrusión.
Fig. 11.20. Desoclusión posterior al movimiento de lateralidad derecha.
Tercera posición. Se le pide al paciente que lleve su mandíbula al lado izquierdo, a la posición de punta a punta de los caninos (Fig. 11.21).
Los caninos, tanto en casos de poca o de gran sobremordida vertical pueden estar abrasionados y no dar suficiente desoclusión a los posteriores.
Cuarta posición. En oclusión orgánica, también llamada de mutua protección, los incisivos y los caninos protegen en los distintos movimientos, con sus sobremordidas a los dientes posteriores, los que a su vez protegen a los anteriores en la máxima intercuspidación, ya que existe entre los incisivos un espacio virtual que impide que choquen los bordes iniciales inferiores contra la concavidad palatina de los superiores. Por último, la mandíbula deberá ser manipulada para llevarla a céntrica (Fig. 11.22).
Fig. 11.21. Desoclusión posterior ante el movimiento de lateralidad izquierda.
Fig. 11.22. Relación céntrica mandibular.
En una oclusión orgánica, el cierre mandibular en relación céntrica debe coincidir con la máxima intercuspidación, en caso contrario, el operador debe fijarse cuál es el punto de choque prematuro y anotarlo en la Historia Clínica.
Con lo antes expuesto se tiene una idea bastante certera del comportamiento mandibular y de las relaciones oclusales del paciente. Ya en este momento estamos en condiciones de realizar el diagnóstico del sistema neuromuscular y de la articulación temporomandibular.
Auscultación
Es la técnica que se realiza por medio del sentido del oído, para recoger ruidos y sonidos que se produzcan en los órganos. Unos de los signos característicos de la maloclusión son los ruidos al nivel de las articulaciones; estos pueden ser detectados con estetoscopio o sin él (Fig. 11.23).
Palpación
Es la técnica de examen clínico que se realiza mediante el sentido del tacto.
La palpación de los músculos de la masticación proporciona una invaluable información para conocer los músculos adoloridos. Debe pedirse al paciente que al momento en que se palpe cualquier músculo, apriete y afloje sus dientes rítmicamente, para que afloren los síntomas subjetivos dolorosos que le aquejan.
El músculo temporal presenta 3 haces de fibras que tienen su origen en la fosa temporal y se dirigen horizontal, oblicua y verticalmente, para insertarse en la apófisis coronoides y borde anterior de la rama de la mandíbula.
Fig. 11.23. Detección de ruidos articulares, mediante examen y auscultación.
Las fibras horizontales retraen la mandíbula, las oblicuas la llevan hacia arriba y atrás, y las verticales la elevan. Los 3 vectores de fuerza dan como resultante un gran vector, cuya dirección es hacia arriba y atrás, dirección que es paralela a la inclinación de la eminencia del temporal (Fig. 11.24).
El músculo masetero tiene 2 haces de fibra que se originan en la apófisis cigomática: en su cara interna y externa y borde inferior, y tienen sus inserciones en el cuerpo mandibular, cara externa, borde inferior y ángulo de la mandíbula.
Los 2 haces de fibras se entrecruzan y la suma de sus vectores de fuerza dan como resultante un vector vertical que lleva la mandíbula hacia arriba (Fig. 11.25).
Fig. 11.25. Palpación del músculo masetero.
La posición erecta de la cabeza es debida a la sinergia muscular que debe existir entre los músculos de la masticación y los del cuello y la nuca; por lo que se deben palpar estos músculos.
El músculo esternocleidomastoideo tiene su origen en el esternón y la clavícula, y sus fibras se dirigen hacia arriba, atrás y afuera para insertarse en la apófisis mastoidea (Fig. 11.26).
El acto de la deglución está muy ligado a la oclusión, pues para que el ser humano pueda deglutir, los dientes deben cerrar en máxima intercuspidación y el dorso de la lengua llevar el bolo alimenticio hacia la faringe, por la contracción de los músculos suprahioideos que forman el piso de la boca donde se inserta la lengua.
Los músculos suprahioideo e infrahioideo inmovilizan al hueso hioides al insertarse en él, y permitir que de manera alterna se contraigan para realizar el acto de la deglución completo (Fig. 11.27).
Fig. 11.27. Músculos suprahioideo e infrahioideos, esternocleidomastoideo, trapecio y hueso hioides.
Los músculos de la nuca pueden estar adoloridos por trismus, debido a mal posiciones de la cabeza o por falta de sinergia muscular con los músculos de la masticación. Por las mismas razones, los músculos trapecios deben ser palpados. Si existe sinergia muscular entre todos los músculos de cabeza y cuello, se hallarán asintomáticos los músculos (Fig. 11.28).
Se deben palpar ahora los músculos intraoralmente. El pterigoideo interno tiene su origen en la cara interna de las apófisis pterigoideas, y dirige sus fibras hacia abajo y afuera para insertarse en el cuerpo mandibular, cara interna, ángulo y borde de la mandíbula.
Este músculo junto con el pterigoideo externo es el responsable del movimiento mandibular hacia el lado opuesto. Para palpar el pterigoideo externo intraoralmente se le pide al paciente que mueva la mandíbula hacia ese mismo lado.
Las ATM se sitúan en la parte anterior de los meatos auditivos externos; al palparlas se le pide al paciente que efectúe movimientos de apertura, cierre, protrusión y lateralidad sin que haga contactos dentarios. Igualmente sucede cuando realizamos la palpación de los cóndilos, donde el operador sentirá las variaciones y alteraciones que sufren estos durante los diferentes movimientos (Fig. 11.29).
Fig. 11.29. Palpaciones intraorales. Exploración
Es la técnica de examen clínico que se realiza mediante la ayuda de instrumentos. La exploración proporciona datos clínicos acerca de la destrucción oclusal, movilidad dentaria, estado gingival, localización y profundidad de bolsas periodontales, exudados, inflamaciones, estado del endodonto, facetas de desgastes, etc. (Fig. 11.30).
La movilidad dentaria es un dato que debe ser recabado y anotado, ya que denota el grado de reabsorción ósea del periodonto (Fig. 11.31).
La percusión aporta información acerca del ligamento, el cual puede estar inflamado por infección o trauma oclusal. Se le pide al paciente que ocluya varias veces, y con el pulpejo del dedo índice se hace presión y se puede sentir si existe movilidad debido al trauma de la oclusión. Al presionar la encía no debe aparecer ningún exudado, ya que esta indicaría existencia de bolsas periodontales. Las bolsas deben ser localizadas y conocer su profundidad; es necesario saber si están en mesial, distal, vestibular o en lingual, para correlacionar la pérdida ósea con la dirección y severidad del trauma oclusal.
El dolor al frío aporta el dato del grado de inflamación pulpar. El dolor al calor proporciona información acerca del grado de vitalidad en presencia de una colección purulenta; esto nos indica la necesidad de la extirpación pulpar y tratamiento del conducto.
Fig. 11.31. Pérdida ósea y gran movilidad dentaria. Si se encuentran superficies oclusales y bordes incisales brillantes facetas de desgastes), se le pide al paciente que cierre sus dientes y que trate de rechinarlos; en esa forma el operador se da cuenta de la oclusión en dinámica y de la coincidencia de las facetas en los movimientos extracíclicos mandibulares del paciente.
El rechinamiento de dientes es un padecimiento oclusal muy difícil de tratar, ya que no solo está involucrada la oclusión, también el sistema neuromuscular y el estado psíquico del paciente.
Las causas dentarias del rechinamiento de dientes son la desarmonía en el tama ?o de los maxilares, la disposición borde a borde de los incisivos, unida a la ausencia de desoclusión de los dientes posteriores, al no existir una sobremordida de caninos y la relación de cúspide a cúspide en los dientes posteriores.