Algunos de los signos y síntomas clínicos de disfunción de la articulación temporomandibular de origen funcional se manifiestan en forma de dolor, tensión muscular, ruidos y limitación al movimiento (Fig. 11.32).
El desplazamiento del disco produce con frecuencia chasquidos y limitación de la apertura. En casos de desplazamiento unilateral del disco se observa una desviación del maxilar inferior hacia el lado afectado y una limitación del movimiento transversal (Fig. 11.33).
A veces se puede manipular la mandíbula hacia abajo y adelante para recapturar el disco, y si se tiene éxito se produce un aumento en la apertura de forma inmediata; sin embargo, las maniobras para la recaptura del disco no eliminan la causa que produce el desplazamiento.
Fig. 11.33. Paciente con limitación al movimiento transversal y desviación hacia el lado de la afección por desplazamiento unilateral del disco articular. Es fundamental diagnosticar cualquier limitación del movimiento en relación con la movilidad normal. La apertura normal se puede tomar a partir de los 30 mm hasta los 60 mm aproximadamente, y se puede medir con la prueba de los 3 dedos la que se ilustra en la figura 11.34. El movimiento de lateralidad debe ser de 12 mm a cada lado, midiendo el desplazamiento de la línea media inferior en el movimiento lateral máximo.
Fig. 11.34. Exploración de la movilidad normal en apertura y lateralidad.
La selección de los casos para la recolocación anterior de la mandíbula, con el objetivo de aliviar la disfunción, se basa en la intensidad de los síntomas y en la posición del cóndilo en la oclusión completa.
Spahl (1993) insiste en que la recaptura del disco no es lo más importante en aquellos pacientes con disfunción dolorosa de la ATM, sino descompresionar el cóndilo mediante el avance del maxilar inferior y después reconstruir la oclusión, de forma tal que se mantenga la mandíbula en avance y el espacio retrocondíleo aumentado.
El tratamiento conservador de los trastornos articulares con aparatología funcional debe ir dirigido a:
1. La reducción de las cargas funcionales que soporta la articulación temporomandibular mediante la restauración del soporte interarcadas.
2. La corrección de la trayectoria de cierre determinada por los contactos dentales. Las restricciones que imponen los contactos dentales al movimiento mandibular en el plano sagital influyen considerablemente sobre el movimiento del cóndilo y el menisco durante el cierre mandibular.
Con frecuencia el dolor y la disfunción de la articulación guardan relación con la desarmonía oclusal debida a contactos oclusales prematuros, los que provocan una desviación posterior o lateral de la mandíbula con respecto a la relación céntrica, así como un desplazamiento distal de los cóndilos en la articulación. El desplazamiento distal del cóndilo se acompa ?a de un desplazamiento anterior del disco articular.
Con este tipo de aparato funcional bimaxilar de una sola pieza el tratamiento de la disfunción se realiza en 3 fases:
1. Guarda oclusal para evitar la oclusión del maxilar inferior y aliviar el dolor (Fig. 11.35).
2. Colocación del aparato funcional de una sola pieza para el adelantamiento de la mandíbula (Fig. 11.36).
3. Desarrollo vertical de los dientes posteriores; esto se puede ayudar a la vez que se va rebajando el acrílico interoclusal, con tracción elástica, mediante la colocación de aditamentos por vestibular de los dientes posteriores.
Fig. 11.35. Guarda oclusal para el alivio del dolor.
Fig. 11.36. Aparato Funcional para ade-lantamiento mandibular y descompresión de la zona retrodiscal. Los objetivos del tratamiento son:
_ Aliviar el dolor provocado por el desplazamiento distal del cóndilo. _ Readiestrar la musculatura para conseguir un patrón normal.
_ Recapturar el disco si es posible, adelantando el cóndilo desplazado.
_ Mover los dientes causantes del desequilibrio oclusal y la desviación mandibular. _ Aumentar la dimensión vertical para disminuir la sobremordida profunda.
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Cementado directo Cementado indirecto Bibliografía.
Al revisar la evolución histórica de la aparatología ortodóncica se pueden observar los cambios progresivos que se destacan. En este sentido, y sin restar los méritos justos de los insignes autores, es imprescindible mencionar a Edward E. Angle, considerado por todos como un verdadero genio para el diseño y aplicación de la aparatología que contribuyó decisivamente al avance la especialidad de Ortodoncia.
Se debe recordar que la base de la aparatología consistía en alambres con la forma de las arcadas y elementos de soporte, a los que la costumbre ha definido como brackets. La descripción que se posee de la famosa bandeleta de Fouchard (Fig. 12.1) consistía en una banda metálica, la que se fijaba a los dientes con una ligadura; podemos decir que este era el método utilizado para mover dientes, aunque tenía serias limitaciones. Con el objetivo de mejorar las posibilidades del movimiento dentario se fue combinando la acción entre los soportes y el arco, tratando de cumplir los objetivos de los tratamientos. De esta forma se incorporaron modificaciones para solucionar las necesidades de los planes de tratamiento.
Es en este sentido que se desarrolla el trabajo del doctor Angle, presentando a los ortodoncistas de inicio del siglo xx sus famosas y universalmente reconocidas técnicas (Figs.12.2 y 12.3).
Fig. 12.2. Arco E básico, aparato utilizado para inclinar y mover dientes.
Fig. 12.3. El arco de cinta fue el paso siguiente en el proceso evolutivo. Obsérvese el brackets, que fue el primero utilizado en los aparatos de ortodoncia. Estas técnicas estaban encaminadas a lograr el control cada vez más perfeccionado de los dientes durante los movimientos necesarios. Por ese camino, Angle llegó a presentar un aparato al que consideró como perfecto; es el arco de canto (Fig. 12.4), a partir del cual han evolucionado los aparatos actuales.
Fig. 12.4. Aparato de arco de canto.
Esta mecanoterapia consistía en arcos metálicos de diferentes calibres y formas, donde se incorporaron aleaciones de diferente grado de elasticidad, los llamados alambres "canguro", después alambres activados mediante calor, las aleaciones de niquel-titanio, la incorporación de cromo a estas aleaciones hasta crear los llamados alambres térmicos, todos diseñados para facilitar los movimientos dentarios mediante fuerzas ligeras.
Lo mismo sucedió con los brackets que se presentaron infinidad de modelos con fines a veces comerciales, con independencia de las formas y complejidades para facilitar "los tratamientos perfectos", por lo que se llegó a presentar los brackets plásticos y cerámicos "invisibles" (Fig. 12.5), diseños de brackets "autoligables" (Fig. 12.6) y otras novedades.
Durante los primeros decenios del pasado siglo, los brackets tenían que soldarse a bandas en los dientes y cementarse, lo que requería una operación muy trabajosa y precisa, cada incisivo, canino y premolar debía llevar una banda, que al inicio era de oro platinado y después de acero inoxidable, estas últimas se llegaron a presentar prefabricadas.
Fig. 12.5. Diferentes diseños de Brackets.
Fig. 12.6. Limpieza, grabado de esmalte y secado de la superficie dentaria, previa colocación de los brackets.
Con la aparición de las resinas compuestas el adelanto logrado es extraordinario, lo que posibilitó el pegado directo de todos los dientes, incluidos los molares de anclaje.
La colocación de las bandas y brackets debe ser realizada por el especialista en ortodoncia o por un personal altamente calificado.
Los brackets y tubos pueden ir soldados a bandas en la forma tradicional o por