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sistemática y exige instrumentos adecuados: el rectoscopio para el intestino grueso terminal, el colposcopio para la vagina y cuello uterino, el laringoscopio, el fibrogastroscopio y el fibrobroncoscopio, etc. Sólo el rectoscopio está al alcance del médico generalista.

La inspección con transiluminación tiene limitadas aplicaciones: en el examen de los senos paranasales, para poner en evidencia, por su claridad asimétrica, la existencia de una sinusitis con una colección purulenta unilateral, y en otros derrames líquidos, como en los hidroceles testiculares, para diferenciarlos de los tumores sólidos, que resultan opacos a la transiluminación mientras que aquéllos son traslúcidos.

Palpación

Generalidades

La palpación se verifica mediante una o ambas manos aplicadas a la superficie del cuerpo y en posiciones diversas, según los casos, para coadyuvar, por medio del tacto y la presión, a

la exploración clínica. Conviene evitar la palpación con las manos frías, sobre todo al explorar el abdomen.

La palpación completa los datos de la inspección según tres procedimientos: la palpación propiamente dicha, la presión y el tacto.

Con la palpación se aprecian datos morfológicos: la situación topográfica y en

profundidad, los límites –netos o borrosos–, volumen o tamaño, forma e irregularidades, movilidad con la mano o la respiración, adherencia a la piel o planos profundos, consistencia, temperatura de la superficie de los órganos o de las tumoraciones que se

encuentren, con sus múltiples modificaciones.

A veces se recurre a la palpación bimanual abarcando entre las dos manos la víscera o masa que se desea examinar o percibiendo con una de ellas el desplazamiento que experimenta al ser movilizada por la otra.

Respecto a la consistencia, que nos da idea del estado físico del contenido, aparte de la dureza o blandura –pétrea a menudo en las neoplasias–, hemos de mencionar las sensaciones de fluctuación y renitencia que se perciben por la palpación.

La fluctuación se aprecia colocando uno o varios dedos sobre un punto en que se sospeche que existe líquido (ascitis, pus) y con los dedos de la otra mano se comprime o aprieta un punto opuesto, y el líquido empujado viene a chocar contra los dedos exploradores.

En la renitencia se nota una sensación de elasticidad, producida, en general, por líquidos o semilíquidos enquistados a gran tensión (quiste hidatídico).

Crepitación, una sensación como la de apretar nieve, puede obtenerse por palpación, al

comprimir con los dedos la piel en los casos de enfisema subcutáneo –aire en burbujas– o en la gangrena gaseosa.

Pero antes de la palpación subcutánea o profunda nos habremos percatado de los

caracteres de la piel misma: su elasticidad o rigidez, el grado de humedad y la temperatura. Una piel seca, fría y escamosa se observa en el hipotiroidismo con

empastamiento subcutáneo (mixedema). Una piel atrófica es la senil, pero también se observa en procesos vasculares isquémicos o neurológicos periféricos y en el síndrome de Cushing.

L a s adenopatías son ganglios linfáticos, palpables más que visibles, agrandados

(adenomegalias) por hiperplasia inflamatoria o por invasión. Esquemáticamente, por

palpación, distin guiremos:

Mediante la palpación dinámica o funcional pueden apreciarse los latidos cardíacos y las

pulsaciones vasculares. También los frémitos o vibraciones –thrill, etc.– de la pared del

cuerpo, de los que se hablará oportunamente. Igualmente la fricción de las serosas pleural o pericárdica alteradas puede originar roces, frotes palpables.

L a presión o compresión se utiliza en clínica para confirmar la existencia de edema localizado o general, que ya la inspección advierte; entonces comprobaremos si es duro (organizado) o blando, y en este caso si deja o no «fóvea» (huella) después de la presión; y su profundidad, que es índice del grado de edema. También sirve la presión para la apreciación de la sensibilidad, y se combina muchas veces con la palpación propiamente dicha, puesto que podemos decir que la presión es una palpación profunda. Se realiza con la cara palmar o la punta de uno o varios dedos con mayor o menor fuerza, según la profundidad del órgano o sensibilidad. Deben comprobarse los resultados con los puntos simétricos del otro lado del cuerpo.

Al explorar la sensibilidad a la presión de las diversas regiones del cuerpo pueden encontrarse puntos dolorosos de gran valor semiológico, que están en relación con lesiones de órganos profundos –son las zonas de hiperalgesia– o bien alteraciones de los nervios. (Se debe comprobar la concordancia del punto o zona dolorosa exploratoria con la localización subjetiva del enfermo.) En la exploración de los aparatos se estudiarán los correspondientes a los mismos al estudiar la sensibilidad.

Los llamados puntos de Valleix son puntos dolorosos que se presentan en las diversas neuralgias, logrando por la presión el máximo dolor en los puntos de emergencia del nervio, en los puntos donde el nervio descansa en un plano óseo y en los puntos donde las ramas terminales se esparcen en la piel.

En el tórax se hace siempre la comparación de la sensibilidad en las regiones simétricas de los lados derecho e izquierdo, orientando el diagnóstico de lesión parietal o profunda en el

lado más sensible.

También se encuentran puntos dolorosos a la presión a nivel de las apófisis espinosas, de topografía variable según los procesos. Naturalmente pueden corresponder, en primer lugar, a enfermedades vertebrales (mal de Pott, osteomielitis, etc.), pero en otras ocasiones se trata de una hiperestesia a distancia, de origen visceral.

Se pueden hallar puntos dolorosos a la presión en el abdomen en relación con procesos patológicos que afecten a las vísceras que contiene, acompañados, cuando hay irritación

peritoneal, de contractura muscular localizada de las paredes abdominales (v. fig. 2-1).

Citaremos los puntos abdominales siguientes como más importantes:

Punto epigástrico, 1 Punto de M orris, 6 – cístico, 2 – de M ac Burney, 7

– solar, 3 – de Lanz, 8

– umbilical, 4 – ovárico, 9 y 10 – paraumbilical, 5 – uterino, 11

Puntos ureterales

Para su determinación, véanse las figuras 2-1 y 10-22.

suavemente una aguja por la piel buscando el punto más sensible o doloroso. Existen efectivamente en la piel puntos y zonas más sensibles (hiperestésicas) o dolorosas

(hiperalgésicas), que se estudiarán en los órganos correspondientes.

La s zonas de Head son zonas hiperalgésicas de la piel bien limitadas, que indican la existencia de una afección en el órgano profundo correspondiente a la misma metámera medular y se acompaña de dolor «referido» espontáneo, también a distancia de la víscera afectada3.

3A veces se exploran los puntos dolorosos o hipersensibles del abdomen mediante la percusión al golpeteo con martillo en puntos simétricos para compararlos.

En algunos casos el dolor se provoca al retirar súbitamente la mano con la que se ha ejercido una presión progresiva; tal es el signo de Blumberg, en la apendicitis, pero este

dolor a la des compresión, o «de rebote», es típico de cualquier irritación peritoneal aguda

y hay que explorarlo en todo «abdomen agudo».

La exploración por tacto digital es la palpación o reconocimien to mediante el extremo de uno o dos dedos y utilizada en ge neral para la exploración de cavidades (recto, vagina, nasofarín gea). Se recubre la mano con un guante de goma lubrificado por fuera.

Este procedimiento puede dar múltiples datos en la exploración de los órganos, y en algunos casos por sí solo dar el diagnóstico. A menudo se combina el tacto con la palpación externa mediante la otra mano.

Percusión

Generalidades

La percusión consiste en la audición, a cierta distancia, de los sonidos provocados al golpear suavemente un lugar de la superficie corporal.

Teoría de la percusión

Al dar un golpe en un punto de nuestro organismo se rompe el equilibrio que allí existía, originándose una serie de vibraciones para restablecerlo.

Estas vibraciones de la pared del cuerpo se propagan en todas direcciones y a los órganos subyacentes.

Pero sobre todo los órganos que contienen aire facilitan la formación de ondas acústicas que atraviesan la superficie del cuerpo, se transmiten al aire exterior e impresionan nuestro

oído. Por este motivo la percusión, que es un fenómeno físico, es aplicable en especial a los

órganos que contienen aire, y el variable contenido y tensión de éste influyen en el sonido provocado.

Si tenemos en cuenta que en el tórax y abdomen existen órganos con aire (pulmón, estómago, intestinos) y otros sin aire, macizos (corazón, hígado, bazo), podremos comprender la extraordinaria importancia clínica que alcanza la percusión en dichas regiones del cuerpo, para la delimitación de sus órganos con aire y los privados de él. Además, dado un sonido tipo para cada órgano y unos límites fisiológicos, la variación de unos y otros nos dará

cuenta de los cambios de volumen o de estado físico y otros fenómenos patológicos.

Técnica de la percusión

No nos ocuparemos de la percusión inmediata o de Auenbrugger, que consiste en golpear directamente la piel con la extremidad de los cuatro dedos, índice, medio, anular y meñique reunidos formando un ángulo casi recto con el metacarpo, por ser poco usada y emplearse únicamente en la percusión de los vértices pulmonares en que se golpea la clavícula4.

4También se usa, a veces, la percusión directa del dorso torácico, como impresión inicial global, para reconocer las grandes alteraciones unilaterales (bloque extenso, derrame masivo, etc.).

La técnica que se utiliza con mayor frecuencia es la percusión digitodigital (fig. 3-1), la cual se verifica percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda aplicado sobre el cuerpo.

Figura 3-1 Percusión digitodigital.

Se realiza, en general, con el extremo o punta del tercer dedo o dedo medio de la mano derecha encorvado en forma de gancho, el cual golpea sobre la superficie dorsal de la segunda o tercera falange del segundo o tercer dedo (índice o medio) de la mano izquierda (fig. 3-1).

Si se quiere limitar la superficie de percusión, se aplica solamente al cuerpo la última falange del dedo índice o del medio y el resto del dedo se sostiene levantado.

Con la posición de Plesch (fig. 3-2) se logran análogos resultados; ésta se efectúa

del cuerpo y se percute en el acodamiento que forma (ortopercusión).

Figura 3-2 Ortopercusión de Plesch.

Condiciones de una buena técnica

1. El dedo «pleximétrico», o sea, aquel sobre el cual se percute, debe adaptarse sobre la

superficie, de manera que forme cuerpo con ella, para obtener sonidos más limpios,

ejerciendo poca presión para no amortiguar las vibraciones.

2. Debe tenerse especial cuidado en la manera como se aplica al cuerpo el dedo sobre el

cual se ha de percutir, por ejemplo, sólo la última falange (fig. 3-1) del dedo medio y la

distinta de la pretendida, y entonces tendríamos resultados que interpretaríamos equivocadamente (v. fig. 3-3).

Figura 3-3 Variación de la zona que se pone en vibración según la dirección del golpe.

3. El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor, el medio de la mano derecha y no con la pulpa palmar (o yema) (fig. 3-1) , moviendo la mano sólo por la

articulación de la muñeca, a fin de graduar la intensidad del golpe. Hay que procurar

que el antebrazo no se mueva, y en general debe estar orientado en una dirección perpendicular a la mano y antebrazo del dedo percutido. La uña del dedo percutor no

conviene que sea larga: añadiría otros sonidos o heriría al dedo pleximétrico.

4. Los golpes se dan suavemente y con brevedad, «secos», es decir, levantando enseguida el dedo que percute, inmediatamente después de haber golpeado al dedo pleximétrico. 5. Según la fuerza del golpe, se distingue la percusión en muy suave (percusión mínima), suave o débil, medianamente intensa e intensa o fuerte, sirviéndose de cada una de ellas según la profundidad del órgano que se explora y los obstáculos (grasas, desarrollo muscular, etc.) que existan dificultando la transmisión del sonido que produce el golpe (fig. 3-4). Es conveniente, en la percusión de órganos como el pulmón, practicar la percusión superficial y la profunda para percibir las modificaciones en los distintos planos superficiales o profundos.

Figura 3-4 Percusión fuerte (F) y percusión mínima(M ); ésta no descubriría el foco marcado por el punto.

6. Conviene no dar muchos golpes seguidos y rápidos, sino dos o tres espaciados y en iguales condiciones de fuerza y dirección para interpretar perfectamente el sonido que se obtiene.

7. Cuando la limitación exacta de un órgano o región es dudosa, se percute alternativamente encima del órgano que se quiere limitar y la zona vecina, lejos de la línea límite que se busca, y así tendremos dos sonidos bien diferenciados; y luego seguimos percutiendo alternativamente y acercándonos al límite que buscamos por ambos lados hasta encontrar el ligero cambio de sonido que indica el límite deseado.

Este procedimiento puede emplearse en casos dudosos tales como la limitación del borde superior del hígado y el borde izquierdo del corazón, que, como luego veremos, se encuentran ambos recubiertos por el pulmón, y por tanto, la apreciación exacta por percusión puede ofrecer algunas dudas.

8. En los órganos simétricos es conveniente la percusión comparada de uno y otro lado, cuidando de aplicar el dedo en igual forma, en el mismo nivel y percutir con igual fuerza, teniendo presentes las variaciones fisiológicas que puedan existir (momento respiratorio, etc.).

9. El médico debe colocarse respecto al enfermo del modo que mejor y sin violencias puede aplicar el dedo percutido sobre la superficie del cuerpo y según las reglas antedichas.

1 0 . Respecto a las actitudes que el enfermo debe adoptar, las estudiaremos en la percusión de los órganos respectivos, buscando, en general, actitudes en las que el plano muscular subyacente esté relajado. Las más usadas son: decúbito dorsal, o tendido sobre

el dorso; decúbito lateral, o de lado; diagonal, sentado, de pie, etc.

Advertencia importante. Debe tenerse en cuenta las condiciones personales de los

dedos que percuten, pues cuando varios percuten una misma región, se observa que

se originan tonalidades diferentes: los que tienen los dedos delgados dan tonos más bajos (más claro, más aire) y los que tienen los dedos gruesos dan tonos más altos (v. Tono a continuación). Por ello es preciso conocer el propio aparato, es decir, las cualidades o defectos de nuestros propios dedos, y así los que tienen dedos gruesos deben dar golpes fuertes y secos, levantando rápidamente el dedo que percute, para evitar que el sonido se apague; y viceversa, los que tienen dedos muy delgados y obtengan sonidos altos y con resonancia, deben percutir con mediana intensidad, no levantando rápidamente el dedo que percute.

Propiedades del sonido obtenido por percusión: intensidad, tono, timbre y duración

El timbre, intensidad y tono del sonido obtenido por la percusión depende de cada una de

Figura 3-5 Caracteres del sonido percutorio.

• Amplitud de las vibraciones: intensidad.

• Número de vibraciones por segundo (frecuencia): tono.

• Materia que vibra y clase de ondas que produce: timbre o calidad del sonido. • Además, la duración del sonido o resonancia varía de un caso a otro.

1 . Intensidad. La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones y ésta del contenido gaseoso del órgano percutido y varía también con la fuerza del golpe al percutir; puede ser la percusión muy suave, débil, medianamente intensa, intensa o fuerte. Basta recordar que una cuerda de guitarra sonará más o menos fuerte según se la desplace

más o menos.

En la parte especial se precisarán las particularidades respecto a la manera de percutir en cada región corporal.

2. Tono. El tono o «altura» es la nota musical que correspondería al ruido o sonido que se percibe. Si recordamos que musicalmente los tonos siguen una escala (escala musical) y que ellos pueden ser altos, agudos (mayor número de vibraciones) o de tono más bajo,

graves, podemos, en los sonidos percibidos por percusión, al comparar sus tonos

musicales, clasificarlos asimismo en ruidos o sonidos altos o de tonalidad más elevada, y bajos o de tonalidad grave.

Clínicamente, cuanto menor sea la cantidad de aire (submatidez o matidez) del órgano percutido, más alto será el tono (habrá mayor número de vibraciones), y viceversa, a

mayor cantidad de aire (claro y timpánico), más bajo el tono5. Por eso ciertos autores, en

lugar de clasificar el sonido en mate y claro, lo caracterizan por el tono; pero no lo hemos seguido por la costumbre corriente y clásica de denominarlos en la forma antes dicha.

5Recuérdese que el contrabajo, que es el instrumento con caja de mayor resonancia, y por tanto con mayor cantidad de aire en vibración, sirve para dar las notas de tono más bajo. En el adulto, el tono claro pulmonar corresponde de 100 a 130 vibraciones por segundo, y en el enfisema y neumotórax, a 75 vibraciones.

Ejemplo: si comparamos el tono del sonido obtenido por la percusión del estómago y del

hígado, veremos claramente la diferencia, a saber: que el tono del hígado corresponde a una nota musical más alta que la del estómago.

los pulmones o las distintas regiones de un mismo órgano, pues las pequeñas zonas de infiltraciones o congestiones, de una u otra causa, no alteran, como se comprende, la calidad o timbre del sonido fundamental pulmonar, y entonces la diferencia del tono nos sirve de guía para indicar el sitio en que existe menos aire, pues a tonalidad mayor corresponde menos vibración de aire.

3. Timbre. Es sabido que no produce igual calidad o clase de sonido la vibración de una madera que la de un metal, etc., calidad que constituye el timbre particular del sonido de los diversos objetos. Así también se nota diferencia acústica en los diversos órganos del cuerpo, y al percutir, aun sonidos de un mismo órgano pueden adquirir timbres especiales. El timbre depende de los armónicos que acompañen o no al tono

fundamental.

4 . Duración. La duración o resonancia del fenómeno sonoro de un cuerpo puesto en vibración es larga o corta, según éste conserve sus vibraciones más o menos tiempo, y depende en el organismo de la mayor o menor cantidad de aire que tenga el tejido o víscera subyacente y de la elasticidad de la capa percutida que los recubre. Así el sonido de percusión sobre un derrame pleural o sobre un órgano macizo tiene extraordinaria brevedad, al contrario de un enfisema o neumotórax, que es de más larga duración. Cuanto más intenso y grave es un sonido obtenido por percusión, es más prolongado (sostenido), porque tardan más en extinguirse las vibraciones producidas.

Nuestro oído fácilmente se educa en el sentido de ser muy sensible para percibir la duración del sonido.

In document Learning OWL Class Expressions (Page 115-119)