Comparison with other ILP approaches

I. En cuanto a morfología general podemos observar acaso la deformidad simétrica llamada

«cúbito valgo», es decir, el antebrazo hace con el brazo un ángulo obtuso, abierto hacia

fuera a nivel del codo; ello es característico del síndrome de Turner o disgenesia gonadal, pero puede ser una variante constitucional normal.

Un adelgazamiento bilateral de ambas extremidades superiores, por atrofia muscular, si es congénita y afecta preferentemente a la cintura escápulo-humeral y además a la cara –en la forma llamada de Landouzy-Déjerine–, se trata de una miopatía distrófica. Si aparece en el adulto y alcanza al resto de estructuras cráneo-braquiales, se acompaña de catarata y falta de pulso carotídeo y radial, el origen es vascular isquémico por obstrucción progresiva de

los troncos supraaórticos (enfermedad «sin pulso» de Takayasu-Martorell). Un

adelgazamiento semejante pero por desaparición del panículo adiposo, sin atrofia muscular, de la cabeza, brazos y además tórax, con normalidad o aun obesidad del medio cuerpo inferior y piernas corresponde a la lipodistrofia progresiva de Barraquer-Simmonds de

patogenia desconocida.

Tumefacción difusa braquial, simétrica, ocurre por edema de origen compresivo venoso en

el síndrome mediastínico –ocupación de cualquier naturaleza–; afecta también al cuello y cabeza, destacando la turgencia de yugulares y el «edema en esclavina» en los hombros. Si se observa asimetría de grosor entre los dos brazos , hay que comprobar enseguida si obedece a hinchazón unilateral o bien a atrofia del otro lado. En el primer caso, y por los signos habituales de la tumefacción edematosa –tensión, fóvea, etc.–, puede confirmarse esta patogenia, pero habrá que distinguir si se trata de un proceso mecánico, oclusivo o compresivo (trombosis venosa, adenopatías, extirpación quirúrgica de ganglios de la axila en las mastectomías, pleuromediastinitis, etc.), o tiene carácter inflamatorio (celulitis, flebitis, flemón difuso, etc.), en cuyo caso el color y el calor lo demuestran, mientras que en el primero las venas turgentes –si éstas son las afectadas– evidencian la estasis.

U n adelgazamiento braquial unilateral puede existir desde el nacimiento por lesión obstétrica del plexo braquial, o aparecer en el adulto por atrofia de origen neurológico (lesión del mismo plexo en el tumor ápico-pulmonar de Pancoast, traumatismos, compresión radicular vertebrógena, etc.). Si la diferencia es dudosa, debe medirse, con cinta métrica, el perímetro-circunferencia de los dos brazos, al mismo nivel.

U n acortamiento de los dos brazos –y de las piernas– es típico del enanismo acondroplásico. La aplasia de los brazos, de modo que las manos emergen de los hombros, apareció en los nacidos de gestantes intoxicados por talidomida. El pequeño acortamiento

extremidad superior más larga que la otra puede corresponder a la luxación del hombro.

También observaremos en la ojeada general la posturaespontánea de los brazos. Cuando

ambas extremidades superiores están encogidas por semiflexión escápulo-humeral, de

codos, muñecas y dedos y pegadas por aducción al tronco, probablemente el paciente sufre un síndrome extrapiramidal, parkinsoniano, evidente si además presenta el típico temblor distal. Si uno de los brazos está sostenido e inmovilizado por el otro, existirá probablemente un proceso doloroso (fractura, luxación, osteomielitis, etc.) o una impotencia funcional por parálisis de diverso origen.

La posición en semiflexión y pegada al cuerpo de un solo brazo, sin temblor –salvo asociación patológica–, es la característica de la hemiplejía o monoplejía por lesión piramidal (estado postembolia, trombosis o hemorragia cerebral). La mano cuelga a nivel de la muñeca en la parálisis radial, por ejemplo, en la intoxicación crónica por plomo.

En cuanto a la piel, la palidez de un brazo con frialdad y falta o disminución de pulso denuncia una embolia arterial proximal, si se ha instalado bruscamente, y una estenosis trombótica, arteriosclerótica, si se presenta paulatinamente. Un eritema braquial más o menos extenso puede corresponder a una erisipela y otras dermatitis, pero también puede ser expresión de una afección generalizada del tipo de las colagenosis (dermatomiositis, lupus diseminado, etc.).

En la piel observaremos si existen elementos eruptivos: máculas, pápulas, vesículas, etc., más o menos dispersos. A veces hay úlceras por fístulas procedentes de abscesos profundos, como en el muermo.

La movilidad pasiva de las articulaciones del brazo –hombros, codos, muñecas, dedos– puede estar impedida en la anquilosis con «soldadura» articular o limitada por el dolor en la artritis por microcristales o periartritis agudas (tendinitis, bursitis subdeltoidea, etc.) y bilateralmente en los hombros en la polimialgia reumática; o por fibrosis capsular y muscular en las formas crónicas o residuales. Una fractura o una luxación determina inmovilización espontánea del miembro afectado y resistencia o bloqueo de la movilidad pasiva, y además deformidad local. La hipertonía muscular por lesión piramidal reduce también la movilidad pasiva.

II. Después de la ojeada general, la exploración de las extremidades superiores proseguirá,

segmento tras segmento:

1 . Examen axilar. La ausencia del vello axilar, si se acompaña de falta también del pubiano, puede señalar la existencia de un panhipopituitarismo (síndrome de Sheehan). Luego por palpación buscaremos la presencia de adenomegalias linfáticas, que –si son unilaterales– suelen ser estación regional, satélite, de un proceso infeccioso local o de una neoplasia mamaria o expresión de un linfoma primario. Esta última posibilidad es más probable si encontramos ganglios en ambas axilas (enfermedad de Hodgkin, etc.), lo que indica un estadio más avanzado del linfoma. No hay que confundir las adenopatías con la infección de las glándulas sudoríparas axilares (hidrosadenitis o «golondrinos»). 2. En el brazo –y luego en el antebrazo– deberemos observar si existen deformidades que conviene deslindar si proceden de las partes blandas (abscesos, lipomas, etc.) o de los huesos (fracturas, tumores, osteítis, etc.), o puntos dolorosos, como en la metáfisis del húmero, tal vez por osteomielitis, con aumento de calor e hinchazón en este caso. La

presencia de huesos torcidos en el brazo o antebrazo, en uno o ambos lados, es un hallazgo de la osteítis deformante de Paget, en los adultos; de la osteogénesis imperfecta cuando aparecen en la niñez. A la inspección, en individuos delgados se ve a veces a la arteria humeral moverse de modo serpenteante, contrayéndose sincrónicamente con el pulso, en casos de arteriosclerosis de los grandes vasos

3. Al llegar al codo quizá podemos ver y palpar unas placas o «verrugas» amarillentas, que elevan más o menos la piel y de blanda consistencia; pueden corresponder a tofos

gotosos –que a veces fistulizan– o bien a xantomas planos o tuberosos en las

hipercolesterolemias. En esta misma región pueden ser palpables adenopatías o nódulos subcutáneos, del tamaño de un guisante, yuxtaarticulares o sobre una eminencia ósea en la cara de extensión, propios de la artritis reumatoide y de la fiebre reumática.

4. En el antebrazo se palpa a veces algún nódulo subcutáneo, de los ya citados, en la fiebre reumática. O tumefacciones fluctuantes por abscesos como en el muermo o en una infección piógena. Una desviación dolorosa próxima a la muñeca, «en tenedor», después de un trauma, es típica de la fractura de Colles del radio. Quistes sinoviales (o «gangliones») ocasionan pequeños abultamientos en la muñeca, como lo hacen también las tenosinovitis.

Éste es el momento en que el médico suele «tomar el pulso», es decir, palpar las ondas pulsátiles de la arteria radial en la muñeca. Su semiotecnia y semiología se expondrán en el capítulo 9, «Exploración vascular».

manos. Las deformidades de las manos son frecuentes y variadas. Un grupo de ellas consiste en la forma en garra, y ésta puede ser más o menos acentuada, hasta hacer

inservible la mano, pero, además, según tipos morfológicos diversos que a veces son característicos de una etiología determinada:

• La garra cubital –por lesión de este nervio– encoge el dedo anular y el meñique y apenas el medio y el índice, pero la flexión siempre se limita a las dos falanges distales y se acompaña de atrofia hipotenar.

• La contractura de Dupuytren, por retracción de la aponeurosis palmar, se le parece, pero la flexión comienza ya desde la falange proximal del meñique y anular y se limita a estos dedos, palpándose un engrosamiento palmar.

• La mano de simio o de «predicador» ocurre, extendida y no encogida, con dificultad de flexión, en las lesiones del nervio mediano, por ejemplo, a nivel del túnel carpiano, por compresión, produciendo una atrofia tenar y la imposibilidad de oposición del pulgar para hacer pinza con los otros dedos.

• Una garra global de todos los dedos y bilateral puede tener un origen neurológico –como en las afecciones de la médula cervical: esclerosis lateral amiotrófica, compresión radicular y medular– o artrítico, como en la artritis reumatoide.

• Una garra global unilateral, sin atrofia, se observa en las hemiplejías piramidales.

tróficas, cutáneas, y afectación dolorosa de la movilidad escápulo-humeral, caracteriza al «síndrome hombro-mano» , una distrofia refleja neurovascular que a veces sigue a un infarto del miocardio, a traumatismo, a un accidente vascular cerebral o a discopatías cervicales.

Otras deformaciones típicas de la mano son, por ejemplo, la desviación cubital «en aleta»

de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, en la artritis reumatoide. «Mano de comadrón», en episodios pasajeros, durante las crisis de tetania hipoparatiroidea

o de otro origen, por «espasmos carpales», musculares, relacionados con la hipocalcemia (fig. 6-1).

Manos grandes, sobre todo anchas y toscas, con dedos gruesos, cuadrados («manos en

azadón») son características de la acromegalia. Grandes pero no anchas, sino con dedos

largos y finos, en la aracnodactilia del síndrome de Marfan y en la homocistinuria. Manos anchas con dedos cortos y de igual longitud, en el mongolismo. Manos con dedos cortos –

braquidactilia– por acortamiento sobre todo de los metacarpianos –braquimetacarpalia– caracterizan la mano «ancha», relativamente, del seudohipoparatiroidismo. En la esclerodermia de comienzo distal –acrosclerosis– los dedos se infiltran y luego se van adelgazando y afilando por pegamento de la piel a los planos profundos –esclerodactilia–, de modo que no se puede pellizcar. Ya se ha citado la atrofia tenar en el síndrome del túnel carpiano por lesión del mediano en la muñeca. En el dorso de las manos pueden aparecer xantomas en las hiperlipemias.

En ocasiones se observan movimientos espontáneos de las manos que pueden ser irregulares y rápidos, inicialmente sólo de algún dedo para luego generalizarse en las

coreas. Otras veces pueden remedar los tentáculos de un pulpo, sinuosos y lentos en las

atetosis. Los temblores, por el contrario, son más o menos continuos y constantes, monótonos, finos en el hipertiroidismo y estados emocionales y groseros en los síndromes extrapiramidales parkinsonianos.

La temperatura de las manos, si las influencias externas no son extremas, puede indicar alguna patología propia: frialdad en cualquier tipo de shock, así como en el mixedema hipotiroideo. Manos calientes y sudorosas son propias de hipertiroidismo. Manos

sudorosas en las palmas, pero frías o de temperatura ambiental, son expresión de una

tratamiento. También sudorosas y temblorosas en los estados de ansiedad.

En la palma de las manos podemos examinar la morfología de los surcos que en el mongolismo es a menudo único, transversal –«surco simiesco»– o con variantes respecto de los normales. Los surcos de la mano están más marcados, por hiperpigmentación en la enfermedad de Addison. Un eritema palmar difuso o moteado acompaña a la insuficiencia hepática crónica de las cirrosis y otras hepatopatías difusas y también en el hipertiroidismo. Un tono amarillento de las palmas puede darse por xantosis a causa de un consumo excesivo de zanahorias y otros veget ales ricos en pigmentos carotinoides, pero también en ciertas hiperlipidemias, en la diabetes y en la insuficiencia hepática crónica, excepcionalmente. No hay que confundirlo con la ictericia por retención de bilirrubina ni con la amarillez por ácido pícrico. En la acrocianosis, color azulado de las manos y especialmente de los dedos, por atonía vasomotora y estasis local, en situaciones de caída del gasto cardíaco. En la pelagra y otros síndromes pelagroides carenciales secundarios la piel del dorso de las manos es moteada, alternando zonas eritematosas con otras pigmentadas, costras y descamación, alcanzando zonas descubiertas de ambos antebrazos. Un engrosamiento fibroso, retráctil, pegado a la piel, de la aponeurosis palmar, localizado en la zona central, constituye la enfermedad de Dupuytren, ya citada al hablar de las manos en garra.

El registro gráfico de las huellas dactilares, pliegues y surcos de los dedos y palmas de las manos –«dermatoglifos»– tiene, sobre todo, un interés forense.

etc.– interesan aquí las deformaciones ligadas a afecciones articulares reumáticas: artritis, artrosis. Tumefacciones interfalángicas múltiples, blandas, variables, con caracteres inflamatorios en el primer caso, y los llamados nódulos de Heberden, duros, indoloros y no desplazables, cercanos a las articulaciones interfalángicas distales, en la artrosis. En la poliartritis crónica los dedos se retraen y deforman progresivamente. Los tofos de la gota son abultamientos paraarticulares en los dedos que, a través de la piel, a veces fistulizada, transparentan su contenido urático, amarillo como el queso. El extremo de los dedos y la última falange pueden estar engrosados «en palillo de tambor» (acropaquía o hipocratismo digital), hallazgo frecuente en los procesos hipoxémicos crónicos –insuficiencia respiratoria, shunt en cardiopatías congénitas, etc.– acompañado de cianosis; en otros casos falta ésta, y la acropaquía no es de origen hipóxico, sino que guarda relación con la existencia de un tumor o absceso pulmonar, una endocarditis bacteriana subaguda, una cirrosis hepática, etc. Un engrosamiento fusiforme, como insuflada la diáfisis de una falange, caracteriza la espina ventosa por tuberculosis ósea crónica. La necrosis del

pulpejo de los dedos, como roído por ratas, puede ocurrir en la esclerodermia avanzada, en

el ergotismo, en las lesiones isquémicas distales por crioglobulinas o crioaglutininas y a la larga en el síndrome de Raynaud por vasoespasmo sostenido, recidivante, que es responsable de la crisis de palidez de los dedos, al sumergirlos en agua fría o al exponerlos al aire frío ambiental.

En la endocarditis infecciosa pueden observarse, en la cara palmar del pulgar o de otros dedos de las manos, los llamados panadizos de Osler (causados por microémbolos o inmunocomplejos) consistentes en pequeños nódulos dolorosos que pueden necrosarse originando una lesión hemorrágica en la piel. También pueden aparecer lesiones de

Janeway, que son pequeñas máculas hemorrágicas no dolorosas en las palmas de las manos y de los pies.

Las uñas pueden presentar la siguiente semiología patológica:

• Uñas «en vidrio de reloj», es decir, convexas también en su eje longitudinal. Suele coexistir con la acropaquía, que obedece a causas parecidas.

• Coiloniquia, uñas «en cuchara», o sea cóncavas, frecuentes en las anemias ferropénicas crónicas.

• Uñas quebradizas, frágiles, caracterizan también la falta de hierro, incluso sin anemia aparente. También en el hipoparatiroidismo. Quebradizas y mates, sin brillo, son las uñas en la siringomielia.

• Estrías transversales, con aspecto ondulado de las uñas (líneas de Beau), pueden aparecer después de infecciones prolongadas –tifoidea, paludismo, etc.– pero también tras carencias duraderas, en el hipoparatiroidismo, en la siringomielia o en el síndrome de Raynaud.

• Bandas blancas transversales propias de ciertas intoxicaciones –por talio, arsénico, y otras–, de las hipoproteinemias marcadas, como en el síndrome nefrótico y en procesos generales graves, linfogranuloma, etc., por trastorno temporal del crecimiento ungueal.

ya no se reconoce por ser blanca toda o la mayor parte de la uña– es frecuente en l a cirrosis hepática. Hay que distinguirla de la palidez subungueal de las anemias. Blanquecinas pueden ser las uñas también en la diabetes, artritis reumatoide, cáncer y aun en la insuficiencia cardíaca.

• Uñas amarillas (síndrome de las) en la hipoplasia del sistema linfático. Se acompaña de linfedema primario y derrame pleural. Es muy poco frecuente.

• La cianosis subungueal y periungueal, abarcando el extremo distal de los dedos, aparece en cuadros que cursan con hipoxemia –cardiopatías congénitas con

shunt, insuficiencia respiratoria, etc.– y en la insuficiencia cardíaca congestiva.

• La onicofagia (uñas mordidas) demuestra una personalidad psicolábil o la existencia de una psiconeurosis, o el equivalente de un tic.

• Hemorragias subungueales lineales, «en astilla», ocurren a menudo en la endocarditis infecciosa.

• Uñas deformes, engrosadas y opacas o con «manchas de aceite» amarillas, como roídas y en parte desprendidas del lecho –onicólisis–, y otras veces con punteado «apolillado» se observan en la psoriasis. Algo parecido puede ocurrir en las onicomicosis y en el hipoparatiroidismo. En este último caso pueden ser sólo estriadas, quebradizas y blancas en parte.

• Un tumor glómico o glomus subungueal es un nódulo que aparece como una mancha rojiza o azulada, visible a través de la uña, muy dolorosa y sensible a la presión.

• Onicólisis o desprendimiento de la parte distal de la uña, con suciedad debajo difícil de limpiar, en el hipertiroidismo y en la ya citada psoriasis.

• Telangiectasias periungueales en la dermatomiositis.