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Es necesario el conocimiento de la proyección normal de los órganos internos a la superficie externa del cuerpo, que es donde recogemos los signos físicos mediante la exploración, para poder comprender sus variaciones patológicas.

Hay que estudiar las proyecciones de sus vértices, bordes (anterior, posterior e

inferior) y sus caras (externa o costal, interna o mediastínica, inferior o diafragmática).

Vértices (fig. 2-8, a)

Se encuentran de 3 a 5 cm encima de las clavículas y están en relación con un triángulo limitado por el esternocleidomastoideo por delante, la clavícula por debajo y el trapecio por detrás.

Por la parte posterior los vértices pulmonares no sobrepasan la cavidad torácica, correspondiendo a la 7.a vértebra cervical o prominente (v. fig. 2-11, a).

Bordes

L o s bordes anteriores (figs. 2-8, b y 7-8), partiendo de los vértices, son primeramente convergentes, encontrándose el del lado derecho e izquierdo a la altura del ángulo de Louis, descienden luego, verticalmente por detrás del esternón muy próximos hasta la inserción de la 4.a costilla; el borde derecho sobrepasa la

línea media y llega hasta la inserción de la 5.a costilla (fig. 2-8, f), después se encorva paulatinamente y en el borde de la 6.a se hace ya inferior, pero todavía detrás del esternón.

Figura 2-8 Proyección anterior de los órganos torácicos y abdominales(según Jakob). a, vértice pulmonar; b, bordes anteriores de los

pulmones; c, cambio de dirección del borde anterior izquierdo del pulmón a nivel del cuarto cartílago; c, e, escotadura cardíaca; f, origen de la cisura inferior el pulmón derecho; g, terminación de la cisura inferior del pulmón derecho; m, seno costodiafragmático; L, L′, L′′, lóbulos pulmonares derechos; Li, Li′, lóbulos pulmonares izquierdos; h, i, límites superiores cardíacos; o, punta de corazón; d, cardias; q, píloro; s, curvatura mayor del estómago; p, punto cístico.

E l borde izquierdo , llegando a nivel del cuarto cartílago costal (fig. 2-8, c), se

dirige hacia fuera hasta la 6.a costilla, en donde se hace inferior, formando así una

escotadura que se llama escotadura cardíaca (c, l, e).

Lo s bordes inferiores pulmonares (figs. 2-8 a Figura 2-9 and Figura 2-10) se dirigen desde la parte anterior, oblicuamente hacia abajo y detrás, y sus relaciones son:

Figura 2-9 Proyecciones laterales(según Jakob). a, c, cisura interlobular superior derecha; b, f, cisura inferior derecha; a′, f′, cisura

interlobular izquierda; d, diafragma; L, L′, L′′, lóbulos pulmonares derechos superior, medio e inferior; Li, Li′, lóbulos izquierdos superior e inferior; e, borde inferior pulmón derecho; z, bazo; h, hígado.

Figura 2-10 Cavidad pleural(s egún Testut). P, pulmón; C, corazón; D, diafragma; 1, hoja visceral de la pleura; 2, seno

costodiafragmático; 3, límite inferior cavidad pleural; 4, cisura interlobular.

• En la línea mamaria, borde superior de la 7.a costilla. • En la línea axilar, 8.a costilla.

• En la línea escapular, 9.a costilla, y terminan a nivel de la apófisis espinosa de

la 11.a vértebra dorsal. El borde izquierdo comienza a nivel de la línea mamaria

izquierda a consecuencia de la escotadura cardíaca.

L o s bordes posteriores pulmonares (figs. 2-11, a-c y v. 7-13) descienden

paralelamente por los lados de la columna vertebral desde la 1.a a la 11.a vértebra

dorsal.

Hablando de la topografía del pulmón en relación con la pared torácica, solamente nos hemos de ocupar de la cara externa. En la superficie externa del pulmón hay profundas cisuras que llegan hasta cerca del hilio y dividen el pulmón en lóbulos. Hay dos cisuras y, por consiguiente, tres lóbulos en el pulmón derecho, una sola

cisura y, por ende, dos lóbulos en el pulmón izquierdo (Figura 2-8 and Figura 2-9).

Las cisuras parten por detrás a la altura de la 3.a vértebra dorsal a nivel de la

espina de la escápula (Figura 2-9 and Figura 2-11) y se dirigen oblicuamente hacia

abajo y adelante; la cisura derecha, al llegar a la línea axilar (nivel de la 4.a

costilla), se bifurca en una cisura superior (fig. 2-9, c), que sigue casi horizontal y

termina en el borde anterior del pulmón derecho hacia el nivel del cuarto cartílago. La cisura inferior (fig. 2-9, b), sigue trayecto análogo a la cisura izquierda y

terminan ambas en los bordes inferiores pulmonares respectivos, entre la 6.a y 7.a

costillas, y en la línea mamaria (figs. 2-8 g, y 2-9f, f′) (v. fig. 7-14 para proyección torácica).

Figura 2-11 Proyecciones posterioresa, vértice pulmonar; b, comienzo de las cisuras pulmonares; c, límite inferior del pulmón

Las pleuras, que son las membranas serosas que recubren el pulmón, casi presentan las mismas relaciones con los pulmones y así se introducen entre las cisuras lobulares (que es donde asientan las pleuresías interlobulares). En dos puntos hemos de detenernos.

En el borde inferior (seno costodiafragmático) la pleura desciende más que el pulmón (explicable por la convexidad del diafragma), resultando que el hígado y el

estómago (figs. 2-8m y 2-10) pueden apreciarse en una zona de percusión.

La pleura izquierda en la escotadura cardíaca no sigue el borde anterior del pulmón, sino que siguiendo simétrica con la del otro lado, forma como una especie de

cortina encima del corazón (fig. 2-8). Las pleuras forman una sola cavidad virtual, y

en los movimientos respiratorios se desliza la pleura visceral (que recubre el pulmón) sobre la parietal (que recubre la pared torácica). Cuando se acumula líquido en la cavidad pleural las dos hojas se separan, pero un proceso inflamatorio puede producir adherencias entre la pleura visceral y la parietal quedando tabicada esta cavidad, como ocurre en las pleuresías enquistadas o tabicadas.

Corazón

pulmones y encima del diafragma, sobre el cual descansa, teniendo sus dos terceras partes a la izquierda de la línea media del cuerpo.

Para su proyección estudiaremos tres bordes: uno derecho que es casi vertical: otro

izquierdo, que es oblicuo, y otro inferior, casi horizontal. El corazón tiene dos

caras: una anterosuperior, en relación más o menos íntima con la pared esternocostal, y otra inferoposterior, que descansa sobre el diafragma De la base del corazón salen los grandes vasos mientras que el vértice o punta del corazón está en proximidad a la pared torácica, a la que transmite el impulso de los latidos cardíacos.

Bordes

E l borde derecho se extiende desde la mitad del segundo espacio intercostal

derecho a 1 cm del borde del esternón (fig. 2-8, h), y formando una línea convexa

termina en la articulación esternal del quinto cartílago derecho.

El borde inferior parte del quinto cartílago derecho, se rige transversalmente, baja

hasta la inserción del sexto cartílago izquierdo y siguiendo la 6.a costilla termina en

la punta del corazón.

del borde del esternón) y describiendo una línea convexa llega hasta la punta del corazón.

Punta

Corresponde, en general, al quinto espacio intercostal izquierdo, o sea, entre la 5.a y

6.a costillas y entre las líneas mamilar y paraesternal.

Perímetro cardíaco

Esquemáticamente se puede construir el perímetro del corazón sobre la pared torácica, fijando cuatro puntos de referencia (fig. 2-12). El 1.°, sobre el borde

superior del tercer cartílago costal derecho, a 1 cm del borde derecho del esternón,

el 2.° a nivel de la articulación esternal del quinto cartílago costal derecho: el 3.°, en medio del segundo espacio intercostal izquierdo y a 2 cm del esternón, y el 4.°, a nivel de la punta del corazón; estos cuatro puntos se unen por líneas ligeramente curvas, y se obtiene aproximadamente la proyección del corazón normal.

Figura 2-12 Esquema del perímetro del corazón.

Observando la figura 2-8 vemos que el pulmón recubre casi por completo el

corazón, menos en un espacio que forma una superficie cuadrilátera de 3 a 4 cm2 que se extiende del cuarto cartílago costal izquierdo al sexto, detrás del esternón y a la izquierda. En esa superficie hay contacto entre el corazón y la pared torácica. Además, se ha de notar que el borde derecho corresponde a la aurícula derecha, el

izquierdo al ventrículo izquierdo y el inferior al ventrículo derecho (Figura 2-8 and

Figura 2-13 Principales órganos del mediastino anterior. Corazón. Vd, ventrículo derecho; cd, arteria coronaria derecha; ci, arteria

coronaria izquierda; Vi, ventrículo izquierdo; Ad, aurícula derecha; pc, plexo cardíaco. Vasos. cs, cava superior; ca, cayado de la aorta; ap, arteria pulmonar; bi, bronquio izquierdo; Tvb, tronco venoso braquiocefálico; Tbc, tronco braquiocefálico; cd, ci, carótidas derecha e izquierda; si, arterias subclavias; cod, coronaria derecha; coi, coronaria izquierda. Nervios. npd y npi, neumogástricos derecho e izquierdo; nrd, recurrente derecho que rodea a la arteria subclavia; nri, recurrente izquierdo que rodea al cayado de la aorta; nfd, nfi, frénicos derecho e izquierdo.

Mediastino

Es el espacio comprendido entre la columna vertebral y el esternón, de una parte y los dos pulmones por los lados. El pedículo pulmonar formado por el plano traqueobronquial, arterias y venas pulmonares, divide esta cavidad en dos:

mediastino anterior y posterior.

En el mediastino anterior (fig. 2-13) se aloja el corazón y el cayado de la aorta (corresponde a la parte media y superior del esternón), que aloja en su concavidad el plexo cardíaco; a la derecha y arriba, el tronco arterial braquiocefálico y la vena cava superior, a la izquierda, la carótida primitiva y subclavia: más hacia fuera, los nervios neumogástrico, recurrente y frénico.

El pedículo pulmonar está detrás de estos órganos formado por los bronquios después de la bifurcación de la tráquea.

El mediastino posterior (fig. 2-14) está limitado por las pleuras mediastínicas posteriores, que recubren las caras internas de los pulmones, hacia delante y arriba por el pedículo pulmonar y el pericardio por abajo y adelante. Contiene la aorta torácica y el esófago acompañado de los neumogástricos; hacia atrás, aplicados contra la columna vertebral, la gran vena ácigos, el conducto torácico, la ácigos

menor y el gran simpático.

Figura 2-14 Principales órganos del mediastino posterior y medio(plano sagital). C, corazón; VP, venas pulmonares; b, bronquios; Ap,

arteria pulmonar; gs, ganglios simpáticos; Ne, neumogástrico; Rc, recurrente; Fr, frénico; A, aorta torácica; D, diafragma; Es, nervio esplácnico mayor; fdp, fibras dilatadoras de la pupila.

Forma la base de la cavidad torácica y la bóveda de la cavidad abdominal. Tiene una forma de bóveda de convexidad superior, asciende más por el lado derecho (fig. 2-9).

Las inserciones posteriores corresponden a las tres primeras vértebras lumbares; lateralmente se inserta en las seis últimas costillas y por delante de la base del apéndice xifoides. En el centro tiene también una porción aponeurótica (centro frénico que está unido al pericardio). Dada su forma en cúpula, cuando el diafragma se separa de la pared costal deja un espacio angular que se llama seno

costodiafragmático, tapizado por la pleura y sólo ocupado en parte por el pulmón

(fig. 2-10), pero en las inspiraciones profundas, al disminuir la convexidad del diafragma, disminuye el ángulo y el pulmón puede entrar, y así se comprende el desplazamiento pulmonar considerable en las inspiraciones forzadas (v. Percusión

del pulmón).