5.3 Analysis of the Learning Rules
5.4.5 Classifying Spike Patterns
La capacitación propuesta se iniciará con 20 enfermeras/os del Servicio de Emergencia del Hospital, una vez conocidos sus resultados y si las autoridades lo consideran pertinente se replicará a todo el personal de enfermería.
Plan No. 1
Tema: El trauma cráneo encefálico, epidemiología, causas y consecuencias.
Objetivo: Actualizar conocimientos de las/os enfermeras/os, a cerca del trauma cráneo encefálico y sus consecuencias.
Fecha:……….. Tiempo de duración: 45 minutos
Responsable: Lic. David Santiago Agualongo Chela Colaboradora: Dra. Zully Mayra Romero Orellana
Técnica a emplearse: Conferencia
CONTENIDOS ACTIVIDADES Y ESTRATÉGICAS DIDÁCTICAS RECURSOS EVALUACIÓN El trauma cráneo encefálico. Epidemiología Causas
Amplia explicación acerca del trauma cráneo encefálico como suceso lesivo súbito a cualquier tipo de tejido del cuerpo humano, producido por un agente externo.
Conversación a cerca de la epidemiología que se sustenta a nivel mundial, como “los años de vida potencialmente perdidos”, de jóvenes y adultos. Los vehículos a motor son la primera causa de Traumatismo Cráneo Encefálico.
Exposición de causas y análisis de cada una de ellas, haciendo hincapié en que los accidentes de
Copias con la materia científica.
Video del trauma cráneo encefálico.
Se receptará 5 preguntas del auditorio para responder, sea vacíos o aclaraciones acerca del tema.
61 Consecuencias
tránsito son la causa más frecuente de esta patología ya que las lesiones producidas se presentan en ocupantes de vehículos, como autos, motocicletas y bicicletas.
Se expondrá, como se clasifica este trauma debido al tipo de lesión ocasionada en el cráneo y encéfalo, y como puede quedar el individuo de acuerdo al tipo de lesión que ha percibido.
Observaciones: Se capacitará al grupo de 20 enfermeras del servicio de emergencia, dependiendo de los resultados obtenidos de la evaluación de las acciones de enfermería para evitar complicaciones en pacientes que ingresan por traumatismo cráneo encefálico al personal capacitado efectuada por la enfermera líder del servicio y la responsable de medicina de emergencia y desastres, de creer necesario por parte de las autoridades hospitalarias, se replicará en otros servicios.
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EL TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO
Concepto de trauma.- Trauma es un término generalizado para definir el suceso lesivo súbito a cualquier tipo de tejido del cuerpo humano, secundario a una fuerza eléctrica, química, térmica o la más común, mecánica, y que sobrepasa las capacidades fisiológicas normales que estos tejidos soportan, generando lesiones que en muchos casos pueden ser permanentes así como un choque emocional secundario al suceso. (Real Academia de la Lengua, 2013)
Los traumatismos pueden ser extensos o delimitados en áreas más pequeñas dependiendo de la cinemática del trauma, pero en términos generales pueden describirse el trauma abierto en el cual la integridad de la piel y los tejidos sucedáneos (tejido celular subcutáneo, fascia, muscular, huesos, nervios, vasos) se ven comprometidos, y los traumatismos cerrados en los cuales la piel no se ve afectada pero no puede descartarse el compromiso interno severo hasta estar seguros de ello.
Traumatismo cráneo encefálico.- Fernando Cabezas Murillo, define al traumatismo cráneo encefálico (TCE) como “cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. En el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática”. (Cabezas Murillo Fernando, Ob. Cit.)
Según la Organización Mundial de la Salud, los traumatismos cráneo encefálicos constituyen en el mundo un problema para la salud, teniendo un alto porcentaje de muertes debido a sus consecuencias, las causas más comunes que provocan los traumas son principalmente accidentes automovilísticos, caídas y violencias interpersonales, aunque pueden existir otras, provocan más muertes e incapacidades que cualquier otro problema neurológico en los individuos menores de 50 años y representan la principal causa de muerte o incapacidad en los adultos y jóvenes.
Dentro de la gran variedad de posibilidades en cuanto a trauma se refiere, el traumatismo cráneo encefálico (TEC), definido como el deterioro, daño o lesión del contenido intracraneal en cualquier proporción secundario al intercambio brusco y súbito de cualquier
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tipo de energía conllevando a manifestaciones neurológicas como confusión, desorientación, perdida de la conciencia, amnesia postraumática, focalizaciones y/o convulsiones entre otros
El trauma cráneo encefálico, dependiendo de su magnitud y extensión de la lesión intracerebral que genere puede llevar a alteraciones residuales del evento tanto a corto, mediano como largo plazo por lo cual se hace importante, no solo el tratamiento médico farmacológico y quirúrgico temprano que amerite, sino también un proceso fisioterapéutico extenso con el fin de asegurar al paciente su autonomía física, funcionalidad cognitiva y emotiva y una adecuada reinserción social
Causas.- De acuerdo a datos otorgados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en nuestro país, los accidentes de tránsito son la causa más frecuente de esta patología ya que las lesiones producidas se presentan en ocupantes de vehículos, como autos, motocicletas y bicicletas, así como en los peatones, las lesiones por caídas son la segunda causa, las lesiones producto de riñas callejeras, consumo de alcohol, violencia intrafamiliar no se quedan atrás y constituyen la tercera causa de los traumas, sin lugar dudas las lesiones que más causas de mortalidad han tenido son las producidas en accidentes de tránsito, sin descartar que también han existido problemas de mortalidad por los otros factores.
Existen dos procesos diferentes involucrados en la mayoría de los TCE; una lesión primaria, que es causada directamente por el propio impacto y un conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones locales y de otros sistemas corporales.
Dentro de las lesiones primarias se pueden distinguir las abiertas o penetrantes en las que algún objeto fractura el cráneo, penetra en el cerebro y lesiona el tejido cerebral a su paso y las cerradas que se producen cuando el cerebro, debido al impacto, se ve sometido a fuerzas de aceleración y desaceleración dañando las conexiones nerviosas; en este tipo de lesiones el cerebro es sacudido violentamente hacia delante y hacia detrás chocando con la parte anterior y posterior del cráneo, así como con el resto de relieves óseos que encuentra a su paso; este movimiento genera normalmente lesiones en los lóbulos frontales, occipital y temporales, como consecuencia del traumatismo, se genera en el interior del cráneo una fuerza de rotación que afecta a los axones de las neuronas alterando la comunicación entre las distintas áreas cerebrales; es lo que denominamos daño axonal difuso.
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Laslesiones secundarias son aquellas que tiene lugar minutos, horas o días después, es por esto que las acciones del personal de salud deben dirigirse directamente a prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos desencadenados por la lesión inicial.
Epidemiología.- Los traumatismos craneoencefálicos constituyen en el mundo un problema para la salud, teniendo un alto porcentaje de muertes debido a sus consecuencias. A nivel mundial, el TCE es la causa principal del amplio número de años de vida potencialmente perdidos en jóvenes. En países tanto desarrollados como en vías de desarrollo los vehículos a motor son la primera causa de TCE en personas jóvenes particularmente. Las caídas son la principal causa de TCE en personas mayores a 65 años. En Estados Unidos, cada año se estima que 1.6 millones de personas sufren un TCE de los que aproximadamente 800,000 reciben tratamiento ambulatorio y 270,000 requieren hospitalización. Cada año se registran 52,000 muertes y 80,000 personas con discapacidad neurológica secundaria a esta causa.
Otra de las causas más comunes está ubicada en las caídas y violencias interpersonales, aunque pueden existir otras, los traumas craneoencefálicos provocan más muertes e incapacidades que cualquier otro problema neurológico en los individuos menores de 50 años y representan la principal causa de muerte en los adultos y jóvenes.
Los traumas se deben a heridas penetrantes en el cráneo o a la aceleración o desaceleración rápida del cerebro, que lesiona los tejidos en el punto de impacto, en el polo opuesto o contragolpe y, también, difusamente en el interior de los lóbulos frontales y temporales. El tejido nervioso, los vasos sanguíneos y las meninges se desgarran y rompen, lo cual ocasiona la aparición de interrupciones nerviosas, isquemia o hemorragia intracerebral y extracerebral y edema cerebral.
Las fracturas craneales pueden lacerar arterias meníngeas o senos venosos grandes, produciendo un hematoma epidural o subdural. Las fracturas, sobre todo las localizadas en la base del cráneo, pueden asimismo producir una laceración en las meninges, originando la salida de líquido céfalo raquídeo por la nariz, el oído, o bien la entrada de bacterias o aire en el interior de la cavidad craneal.
Las lesiones iniciales al traumatismo quedan fuera del alcance del control médico, las lesiones secundarias, que se inician en el momento de impacto pero que se manifiestan
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después de un intervalo de tiempo más o menos prolongado, tienen posibilidades de actuación terapéutica.
Consecuencias.- Una de las primeras consecuencias de un TCE es la pérdida de conciencia; la duración y el grado de ésta es uno de los indicadores más significativos su gravedad del traumatismo; tras la recuperación progresiva del nivel de conciencia y de la orientación, la mayoría de los pacientes presenta gran diversidad de secuelas físicas, cognitivas y de comportamiento que varían en su naturaleza y gravedad en función de la extensión y localización del daño cerebral, así como de las características de personalidad e inteligencia previas del afectado.
A pesar de esta diversidad puede decirse que existe un patrón de afectación específico asociado a lesiones cerebrales focales que implican los lóbulos frontales y temporales, por esto, las alteraciones cognitivas más relevantes y que aparecen más a menudo son los problemas de regulación y control de la conducta, dificultades de abstracción y resolución de problemas, trastornos de aprendizaje y memoria, así como alteraciones en el ámbito de la personalidad y el ajuste emocional.
66 Plan No. 2
Tema: Gravedad y pronóstico del trauma cráneo encefálico
Objetivo: Actualizar conocimientos a acerca de la clasificación del trauma cráneo encefálico.
Fecha:……….. Tiempo de duración: 90 minutos
Responsable: Lic. David Santiago Agualongo Chela Colaboradora: Dra. Zully Mayra Romero Orellana
Técnica a emplearse: Sociodrama.
CONTENIDOS ACTIVIDADES ESTRATÉGICAS Y DIDÁCTICAS RECURSOS EVALUACIÓN El traumatismo cráneo encefálico: Leve Moderado Grave Escala de Glasgow
Explicación detallada de cada uno de los tipos de trauma cráneo encefálico.
Aplicación de la técnica de socio drama.
Elección del tema.- Formación de tres grupos que representen pacientes con trauma leve, moderado y grave.
Discusión previa: acciones que representen los pacientes con cada trauma
Organización: los jefes de grupo asignarán roles a cada integrante y realizarán la dramatización
Equipo de salud
Improvisación de camillas. Material de venoclisis
Historia clínica
Frente a cada cuestionamiento anote a qué tipo de trauma corresponde.
Nota: Esta evaluación se encuentra al final del contenido científico del tema 2
67 Representación: dramatización de las situaciones planteadas
Discusión: discusión de las posibles causas, soluciones, actuaciones del personal de enfermería frente a la problemática planteada.
Observaciones:
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CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO:
De acuerdo a la gravedad, el traumatismo cráneo encefálico puede ser leve, moderado y grave o severo, para su valoración se considera los resultados obtenidos luego de la aplicación de la Escala de Coma de Glasgow.
Se considera un trauma leve cuando el resultado de la escala da un puntaje de 14 a 15 puntos, es decir cuando los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos, en su dolencia incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.
Se considera e un trauma cráneo encefálico moderado cuando el paciente se encuentra clínicamente letárgico o estuporoso y los resultados de la escala determinan un puntaje de 9 -13, este tipo de paciente requiere hospitalización y hasta pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica, tienen la posibilidad de encontrarse otros hallazgos clínicos como el desarrollo de un síndrome posconmoción, es decir a un estado de inestabilidad nerviosa leve o moderado siendo las características principales fatiga, mareo, cefalea y dificultad de concentración.
Se considera traumatismo cráneo encefálico grave o severo, aquel que de acuerdo a la escala mencionada tiene una puntuación de 3 a 8, el paciente tiene un estado comatoso, pupila anisocórica, no puede abrir sus ojos ni seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas, por lo general tienen fracturas de cráneo o hemorragia intracraneal; estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos y urgente medicación, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal.
Cómo aplicar la Escala de Coma de Glasgow
La escala de coma de Glasgow (GCS) es usada como valoración neurològica rápida inicial en los pacientes con TEC en donde como se indicó anteriormente se evalúan tres categorías de acuerdo al puntaje obtenido.
Debido a que el uso de esta escala es ampliamente difundido basándose solamente en los puntajes; las condiciones más comunes que afectan el cálculo de la escala son:
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Evaluación ocular: trauma ocular, daño a nervios craneanos, dolor.
Evaluación verbal: intoxicaciones por alcohol o drogas, medicamentos, anestésicos, sedantes, demencia, enfermedades psiquiátricas, problemas de desarrollo, no comprender el lenguaje del examinador, intubación, traqueostomía, edema en lengua, trauma facial, mutismo, hipoacusia, daño espinal medular.
Evaluación motora: dolor, intoxicación, medicamentos, demencia, enfermedades psiquiátricas, problemas de desarrollo, no comprender el lenguaje del examinador, daño espinal medular.
Escala de Coma de Glasgow
Variable Respuesta Puntaje
Apertura ocular
Espontánea
A la orden
Ante un estímulo doloroso
Ausencia de apertura ocular
4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto Respuesta verbal Orientado correctamente Paciente confuso Lenguaje inapropiado
Lenguaje incomprensible (interjecciones)
Carencia de actividad verbal (Gruñidos, suspiros)
5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto Respuesta motora
Obedece órdenes correctamente
Localiza estímunos dolorosos ( ppresión sobre el lecho ungueal)
Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado.
Respuesta con extensión anormal de los miembros
Ausencia e respuesta motora
6 puntos 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto
De acuerdo a los puntajes, la escala de coma de Glasgow puede ir desde valores de 3 puntos hasta 15.
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Para una correcta evaluación, se puede emplear el siguiente protocolo:
(Lagos GrisalesGuillermo Javier, 2013)
Algunos autores han identificado porcentajes de mortalidad en el trauma cráneo encefálico agudo basándose en la escala de Glasgow, se estima que la mortalidad para un valor de 3 es tan alta como 65%, 45% para valores de 4, 35% en valores de 5 y de 24% para 6 y tienen correlación con las siguientes variables.
Tipo de traumatismo
Escala de Grasgow
Duración y período del estado de conciencia
Duración de amnesia post-traumática
Leve 14 -15 < 15 minutos <24 horas
Moderado 9 - 13 >15 minutos 1 – días
Severo 3 - 8 >6 horas >7 días
Determine la condición global del paciente, especialmente las lesiones globales que afecten la Escala de Coma de Glasgow
Tiene el paciente los ojos abiertos
Llame al paciente por su nombre, repítalo más fuerte si no hay respuesta. Dígale que abra los ojos ¿responde?
Aplique presión en la base de la uña con un lapicero de forma bilateral, buscando la mejor respuesta sin causar daño al dedo
Aprete el trapecio o el pectoral mayor, no haga presión supraorvitaria ni presión esternal
Pregunte: nombre, mes, año, lugar, su trabajo, ¿por qué está aquí?
Documente la respuesta preguntando nombre, mes año lugar, trabajo, por qué está aquí. Documente la respuesta verbal, pida que realice maniobras motoras como apretar y soltar, tome la mejor respuesta.
Documente la respuesta ocular en caso de hallarla. Así como la respuesta verbal y el nivel d ela mejor respuesta motora
Documente la respuesta ocular en caso de hallarla, respuesta verbal y nivel de la mejor respuesta motora
SI NO NO NO NO SI SI SI
71 Evaluación propuesta a las/los enfermeros
Frente a cada cuestionamiento anote a qué tipo de trauma corresponde:
Pérdida de la conciencia menor a 30 minutos
Dolor de cabeza, confusión y amnesia
Dificultad de concentración, memorias pasajeras.
Tiene una puntuación de 9-13
Tiene una puntuación de 13-15
Tiene una puntuación de 3- 8
Paciente comatoso, no puede abrir los ojos
Paciente letárgico o estuporoso
Tiene fractura del cráneo
Requiere hospitalización
Medidas urgentes control de vía aérea, Intervención neuroquirúrgica, monitorización de la presión intercraneal
Puede necesitar intervención neuroquirúrgica
No sobreviven más de un año
Puede desarrollar inestabilidad nerviosa.
Tiene mareo, cefalea, fatiga, dificultad para concentrarse.
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… Solucionario
Pérdida de la conciencia menor a 30 minutos
Dolor de cabeza, confusión y amnesia
Dificultad de concentración, memorias pasajeras.
Tiene una puntuación de 9-13
Tiene una puntuación de 13-15
Tiene una puntuación de 3- 8
Paciente comatoso, no puede abrir los ojos
Paciente letárgico o estuporoso
Tiene fractura del cráneo
Requiere hospitalización Leve Leve Leve Moderada Leve Moderado Grave Moderada Grave Moderado
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Medidas urgentes control de vía aérea, Intervención neuroquirúrgica, monitorización de la presión intercraneal
Puede necesitar intervención neuroquirúrgica
No sobreviven más de un año
Puede desarrollar inestabilidad nerviosa.
Tiene mareo, cefalea, fatiga, dificultad para concentrarse.
Grave Moderado Grave Moderado Moderado
73 Plan No. 3
Tema: Evaluación clínica del paciente
Objetivo: Estudiar un caso clínicopara recordartoda la información significativa, englobando antecedentes, hallazgos clínicos, el aporte de algunos exámenes complementarios y la ponderación precisa del perfil evolutivo, para el tratamiento del paciente con traumatismo cráneo encefálico.
Fecha:……….. Tiempo de duración: 90 minutos
Responsable: Lic. David Santiago Agualongo Chela Colaboradora: Dra. Zully Mayra Romero Orellana
Técnica a emplearse: Estudio de casos
CONTENIDOS ACTIVIDADES ESTRATÉGICAS Y
DIDÁCTICAS RECURSOS EVALUACIÓN
Diagnóstico y valoración clínica del paciente.
• Nivel de conciencia y orientación.
• Compromiso evaluado cuantitativo del test de conciencia.
• Estudio de casos
• Hacer hincapié en la conceptualización del perfil evolutivo del paciente y las lesiones asociadas que pueden darse en los mismos.
• Determinar los niveles de compromiso de conciencia.
• Aplicación de la técnica estudio de casos, para el evitar complicaciones a pacientes con trauma cráneo encefálico.
1. Selección y definición del caso, se debe identificar el ámbito de relevancia del estudio puede ser leve, medio o grave.
Material humano
• Las y los enfermeros del servicio de
emergencia del
Hospital Provincial General Docente de Riobamba.
• Casos para estudio
Material impreso • Con la materia científica • Historia clínica Aplicación de la técnica de estudio de casos.
Participación directa de las/los enfermeros de emergencia de HPRDR
Resumen de todo lo
desarrollado sea en forma escrita u oral.
74 Identificar a los sujetos que pueden dar información del paciente.
2. Elaboración de una lista de preguntas en el primer contacto. ¿Cómo se llama? ¿Puede abrir sus ojos? ¿Qué le pasó? ¿Sabe dónde está?. De acuerdo a la respuesta ya puede ubicar el grado de relevancia del caso.
3. Localización de las fuentes que pueden ser las personas que acuden con el paciente a las que se les preguntará a cerca de lo ocurrido así como un historial del individuo haciendo hincapié en los hábitos del mismo. Si no es familiar se debe ubicarlos, hay que auscultar los documentos que se encuentre en el accidentado.
4. Con lo anterior se puede analizar e interpretar la condición, estableciendo correlación con la información obtenida, personajes o situaciones que ayuden a esclarecer los hábitos del paciente.
5. En la historia clínica a más de los exámenes de rigor, se deberá elaborar
75 el informe contando de manera