Evaluation of the IMF Programme

En cuanto a la asociación encontrada entre el puntaje en la escala de Glasgow al ingreso de los pacientes por emergencia con la evolución final de la patología, se encontró que sí había una asociación estadísticamente significativa, es decir que a menor puntaje en la escala peor evolución.

Esta escala mide el nivel de conciencia del individuo, por tanto a menor nivel de conciencia más posibilidades de quedar con invalidez o muerte. Suárez Quesada y cols (Cuba, 2016), también encontraron que esta escala es la variable independiente con mayor influencia para pronosticar la muerte en esta patología (1). Alvarado E. y col (Perú, 2012) en su trabajo Escala de Glasgow y su relación en Pacientes con Stroke Hemorrágico concluyeron que los pacientes que ingresan con Glasgow de 3 a 5 puntos tienen 4 a 11 veces más riesgo de morir comparados con los pacientes con Glasagow mayor a 5 (2). En cuanto a la asociación entre la presión arterial sistólica medida al ingreso del paciente por emergencia en nuestro estudio y la evolución, no se encontró asociación, es decir que no importa que presión arterial sistólica presente la persona no redundará en que se recupere, quede inválida o fallezca.

Sanchez Sanguinetti D. (2004, Perú) (5), En su tesis Caracteristicas clínicas y Factores de Riesgo en la Hemorragia Intracerebral sí encontró que una presión arterial mayor a 160/90 estaba vinculada a un mal pronóstico.

R Leira y cols. (20) (2004, España) en su estudio Early Neurologic Deterioration in Intracerebral Hemorrhage, Predictor and associated factors, concluyó que las presiones sistólicas elevadas dentro de las primeras 48 horas eran un factor asociado a un deterioro neurológico temprano en la hemorragia intracerebral. De esta manera vemos que en otras investigaciones si se encontró que la presión arterial sistólica de ingreso estaba relacionada a mal pronóstico o a un deterioro neurológico temprano, sin embargo en nuestro estudio no fue asi.Sin embargo, en realidad en el presente trabajo sí se encontró que a más bajas presiones sistólicas de ingreso el porcentaje de recuperados era mucho mayor, o que a más altas presiones más discapacitados o fallecidos, lo que no se encontró es que estos hallazgos llegasen a ser estadísticamente significativos.

Analizando la asociación entre la glicemia de ingreso con la evolución, encontramos que no hay asociación significativa entre los valores de glucosa y la evolución de los pacientes, sin embargo si hay una correlación, pero que no llega a ser significativa.

Anglés Libreros C. y col. (Chile, 2006), en su trabajo titulado Principales Factores Asociados Al estado Funcional del Paciente con Hemorragia Intracerebral, determinó que entre los factores asociados al pronóstico de mortalidad estaba la glicemia de ingreso mayor a 150 mg/dl.

Wang Y. y cols. Realizaron el trabajo de investigación Efectos de los niveles de glucosa sérica en el pronóstico de pacientes con hemorragia intracerebral aguda, encontrando que la hiperglicemia temprana puede empeorar el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad (21).

En cuanto a la asociación entre el volumen de la hemorragia con la evolución sí se encontró una asociación significativa, es decir que a mayor volumen de la hemorragia más posibilidades de invalidez o muerte.

Anglés Libreros y col (Chile, 2006) (7) en el estudio titulado Principales factores asociados al estado funcional del paciente con hemorragia intracerebral encontró que una glicemia mayor a 60 ml estaba asociada a mortalidad; Vergara Sánchez A. y cols. (2015, Cuba) (8), en el trabajo Hemorragia intracerebral espontánea: características tomográficas y evolución concluyó que un factor que influye desfavorablemente es un volumen mayor de 80 ml.Perez Garcia A. y cols. (2015, Cuba) (9), en el estudio Factores pronósticos de mortalidad por hemorragia intracerebral encontraron como pronóstico de mortalidad volúmenes de sangrado mayores a 50 ml.

Definitivamente a mayor volumen de hemorragia más daño por disección de tejido neural y más efecto de masa, lo que conlleva a una peor evolución.

En cuanto a la asociación entre la localización de la hemorrgia con la evolución, se han escogido dos localizaciones: la lobar y la profunda.No se ha encontrado asociación entre ambas localizaciones con la evolución, quiere decir esto que ya sea la hemorragia lobar o profunda la evolución no varia.

Sin embargo Valera Yataco A. (2016, Perú) (10), en su tesis Hallazgos tomográficos como predictores de mortalidad en hemorragia intracerebral, concluyó que la localización de la hemorragia sí es un predictor de mortalidad. Cuando se analiza la asociación entre la extensión de la hemorragia a ventrículos con la evolución no se encuentra una asociación estadísticamente significativa, es decir que haya o no extensión a ventrículos la evolución es similar. Sin embargo, si vemos los graficos correspondientes a la figura 6, observamos que si hay diferencia entre ambos grupos, en el grupo sin extensión a ventrículos hay más recuperados y menos fallecidos, sino que estas diferencias no son significativas estadísticamente.

En varios trabajos se ha encontrado que la extensión de la hemorragia a ventrículos se relaciona a mala evolución. Vergara Sánchez A. y cols. (8), Perez Garcia A. y cols. (9), y Valero Yataco A. (10), han encontrado que este factor tiene influencia desfavorable y es factor pronóstico de mortalidad.

El siguiente indicador a analizar es el desplazamiento de la línea media encontrado en las tomografías de los pacientes con hemorragia intracerebral, y sí se encontró que hay una asociación estadísticamente significativa con la evolución, es decir que a más desviación de la línea media más posibilidad de una mala evolución, traducida ésta en invalidez o muerte.

Anglés Libreros C. y col (Chile, 2006) en su investigación Principales Factores Asociados al estado funcional del Paciente con Herorragia intracerebral, determinó como un factor principal asociado al pronóstico de mortalidad la desviación de la línea media.

En cuanto a la asociación entre el tratamiento médico o quirúrgico con la evolución de la hemorragia intracerebral, no se ha encontrado asociación estadística, dicho de otra manera, ya sea que se someta a intervención quirúrgica al paciente o no, la evolución no va a cambiar. Esto implica que la intervención quirúrgica no afecta la evolución, o no tiene efecto benéfico.

El estudio multicéntrico STICH II, realizado el 2013, compara la cirugía temprana con el tratamiento conservador, incluyó 601 pacientes, y concluyó que la cirugía no tiene un efecto beneficioso en el pronóstico de esta patología

(12).Estos son los mismos resultados que hemos encontrado en nuestra investigación.

El siguiente indicador que vamos a analizar es el manejo de la presión arterial sistólica, tenemos en primer lugar a pacientes con presíon arterial sistólica menores a 140 mmHg., en segundo lugar a pacientes con valores entre 140- 180 mmHg. y en tercer lugar a quienes tuvieron valores de más de 180 mmHg.Si se encontró asociación estadísticamente significativa de los manejos de estas presiones con la evolución, quiere decir que entre más normal sea la presión arterial sistólica, mejor evolución.

El estudio multicéntrico INTERACT 2, realizado en el año 2013, en 2839 pacientes fue realizado en dos grupos de personas con esta patología, a un grupo se buscó bajar la PAS a 140 mmHg., y a otro grupo a valores entre 140- 180 mmHg., el segundo grupo presentó mejor evolución funcional y calidad de vida, recomendándose bajar la PAS en forma precoz a 140 mmHg (14).

Por tanto, los resultados obtenidos en nuestra investigación son consistentes con este estudio multicéntrico.

El siguiente indicador es el tratamiento de la hipertensión endocraneana con manitol, se ha encontrado en primer lugar pacientes que no requirieron manitol por no tener hipertensión endocraneana, en segundo lugar pacientes con hipertensión endocraneana manejados adecuadamente con manitol, y en tercer lugar pacientes manejados de manera insuficiente con manitol. Si se encontró asociación estadísticamente significativa entre el uso de manitol y la evolución de esta enfermedad. Es decir que si se utiliza manitol cuando es necesario y de manera adecuada, sí redunda en una mejor evolución.

Mirsa Uk y cols. (2005, India) (16), en el estudio Manitol en Hemorragia Intracerebral, se propuso estudiar la utilidad del manitol es estos pacientes, y concluyó que el uso de manitol a bajas dosis no es beneficioso.Asi mismo Xia Wang y cols. (2015), en el trabajo Manitol y evolución de la hemorragia intracerebral, concluyó que este medicamento no mejora el pronóstico de la hemorragia intracerebral.

Es necesario hacer notar que aparte de las dos investigaciones arriba mencionadas, no se han encontrado otros trabajos que estudien el efecto del manitol en esta enfermedad, lo cual nos parece llamativo, ya que es un medicamento muy utilizado y es importante conocer su repercusión en la evolución de la enfermedad, más aun cuando en nuestro estudio se ha encontrado que sí tiene un efecto benéfico.

C. CONCLUSIONES

Primero:

De los indicadores del estado clínico de ingreso de los pacientes con hemorragia intracerebral, solamente la escala de Glasgow de ingreso tuvo asociación estadísticamente significativa con la evolución de esta enfermedad. La presión arterial sistólica de ingreso y la glicemia de ingreso no se encontraron estadísticamente asociadas a la evolución, aunque si hubo una asociación positiva que no llegó a ser significativa estadísticamente.Esto confirmó la hipótesis planteada solamente para el primer indicador.

Segundo:

De los indicadores de hallazgos tomográficos asociados a la evolución de la hemorragia intracerebral, solamente el volumen de la hemorragia y la desviación de la línea media estuvieron asociados de un modo estadísticamente significativo a dicha evolución.Nos estuvieron asociados estadísticamente la localización de la hemorragia y su extensión a ventrículos, aunque vale la pena decir que en estos dos últimos indicadores sí hubo una asociación positiva, que no llegó a ser estadísticamente significativa.

Tercero:

De los indicadores del tratamiento inicial y su relación con la evolución de la hemorragia intracerebral, se encontró que el manejo adecuado de la presión arterial sistólica y el manejo adecuado de la hipertensión endocraneana con manitol sí se encuentran asociados de manera estadísticamente significativa a la evolución. No se encontró una asociación entre la cirugía con la evolución de esta enfermedad.

D. RECOMENDACIONES

Primero:

La valoración neurológica adecuada con la escala de Glasgow en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea nos permite tener un pronóstico, por lo que no debe faltar en las evaluaciones de estos pacientes.

Se debe seguir estudiando el valor pronóstico de la presión arterial y glicemia de ingreso en el pronóstico de estos pacientes.

Segundo:

Una valoración adecuada y minuciosa de la tomografía en personas con hemorragia intracerebral es crucial, ya que hay parámetros muy asociados al pronóstico, como el volumen de la hemorragia y la desviación de la línea media.

De igual manera se deben seguir investigando otras alteraciones tomográficas como la localización de la hemorragia o su extensión a ventrículos.

Tercero:

Un manejo apropiado de la presión arterial sistólica y de la hipertensión endocraneana con manitol son decisivos en esta enfermedad, ya que inciden notablemente en una adecuada evolución, y deben remarcarse como de suma importancia en el tratamiento médico, más aun cuando el tratamiento quirúrgico parece no ser de utilidad.

CAPITULO VI

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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21. Wang Y, Wang T, Zhang JH et al. Effects of early serum glucose levels on prognosis of patients with acute intracerebral hemorrhage, Pubmed, 2011, 67 ,p 1

CAPITULO VII: ANEXOS FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Nombre :________________________ Edad: Sexo: HC: _______ Fecha de ingreso :_____________ Fecha de alta:_____________

Glasgow al ingreso

Presión arterial sistólica al ingreso

Glicemia al ingreso

Volumen de hemorragia

Localización de hemorragia

Extensión de hemorragia a ventrículos

Desplazamiento de línea media

Tratamiento

Manejo de PAS a < 180 mmHhg

Tratamiento de la HPE con manitol

Evolución  3-8  9-13  14-15  <140mmHg  140 a 180 mmHg  >180 mmmHg  <110g/dl  110-170 g/dl  >170 g/dl  <30 ml  30-60 ml  >60 ml  Lobar  Profunda  Si  No  Ninguno  < 0.5cm.  >0.5cm.  Medico  Quirúrgico  No requerido  <140 mmHg  140 -180 mmHg  >180 mmHg  No necesario  Adecuado  Insuficiente  Recuperado  Discapacitado  Fallecido