Discussion & Evaluation

Medicamentos

Humatrope INJ 5 mg, 6 mg,12 mg, 24 mg

Norditropin FlexPro 10 mg/1.5ml, 15 mg/1.5ml, 5 mg/1.5ml, 30 mg/3ml

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusión

Ninguno

Información Médica Requerida

Niños con deficiencia adquirida de GH. Pruebas documentadas de estimulación de GH con una prueba (levodopa, hipoglucemia inducida por insulina, arginina, clonidina, o glucagón) deficiencia definida que muestre una disminución de la respuesta sérica de GH a pruebas de estimulación de menos de 10 ng/ml y una altura base menos que el tercer percentil para el sexo y la edad y la velocidad de pre tratamiento de altura en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en niño mayor o igual a 3 años de menos de 4 cm/año o un niño de cualquier edad cuya velocidad de crecimiento es menor que el décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos. Niño que ha sufrido radiación del cerebro no tiene que cumplir con los criterios de referencia. Para el hipopituitarismo congenital no tiene que cumplir con los criterios de altura o la velocidad de crecimiento. Niño que ha tenido una hipofisectomía no tiene que cumplir con ningún criterio. Estatura corta deficiente, no relacionado a GH (baja talla idiopática) en niños con epífisis abiertas.

6 meses de prueba: línea de base a menos de tercer percentil (es decir, más de 2 SD por debajo de la medida para el sexo y la edad y la velocidad de crecimiento antes del tratamiento en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en el niño mayor o igual a 3 años de menos de altura 4 cm/año ó un niño de cualquier edad la velocidad de crecimiento inferior al décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos y endocrinólogo pediátrico debe certificar que el niño tiene una enfermedad para la que GH es eficaz (o, posiblemente, estará vigente durante la prueba inicial de la terapia) y endocrinólogo pediátrico debe certificar que en base a la edad ósea de rayos X, la altura adulta pronosticada es inferior al tercer percentil. La prueba de 6 meses de GH es establecer que la condición del niño responde al tratamiento con GH. Autorización para la continuación de la terapia se basa en una adecuada respuesta clínica definida como una tasa anualizada de crecimiento que se duplica en comparación con el año anterior.

Restricción de Edad

Ninguna

Restricción de Médico

Endocrinólogo o Nefrólogo

Duración de Cubierta

 Síndrome del Intestino: 4 semanas

 Deficiencia de baja estatura no relacionada a GH: 6 meses  Adultos VIH-“wasting”: 24 semanas

Otros Criterios

Adulto con deficiencia de GH (inicio) y comienzo en edad adulta (GH sola o múltiples deficiencias hormonales / dz hipopituitarismo de la hipófisis, hipotálamo dz, cirugía, tratamiento de radiación craneal, tratamiento de tumor, lesión cerebral traumática o hemorragia subaracnoidea o durante la infancia y la respuesta negativa a una prueba de estimulación con GH (tolerancia a la insulina [de menos de 5 mcg / L], o glucagón [máximas de menos de 3 mcg / L]) [GHRH más arginina puede ser utilizado si está disponible], adolescentes en transición de somatropina 1 mes antes de volver, o tres o más deficiencias de la hormona hipofisaria (TSH, ACTH, LH / FSH, o AVP) y niveles séricos de IGF-1 84 microg / L o menos con el ECB Esoterix RIA o de edad / sexo niveles séricos ajustados de IGF-1 SDS por debajo de los 2,5 percentila. Turners, tratamiento inicial, las mujeres, y que tienen corta estatura. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. SHOX, iniciar, epífisis abiertas. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en la mayoría de los últimos años y epifisis abierta. CRI, inicio aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en años más recientes y epífisis abiertas. Síndrome de Prader-Willi, inicio de tratamiento, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en años más recientes y las epífisis open.SGA / retardo de crecimiento intrauterino, tratamiento inicial, SGA, y no basta la recuperación del crecimiento antes de los 4 años Y los 2 a los 8 años, si es mayor de 8 años, aprobar un tratamiento por año si se encuentra en etapa prepuberal, y HT de referencia es inferior al 3 por ciento para el género / edad. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el más reciente, si de entre 2 y 8 años, o por tres o más cm / año si es mayor de 8 años y está en etapa prepubertal. Síndrome de Noonan, tratamiento inicial, altura de referencia a menos de tres por ciento. HIV con o pérdida de la caquexia, VIH-positivo y tener una de las siguientes, la pérdida de peso no intencional documentado de mayor o igual al 10% desde el inicio o en peso inferior al 90% del límite inferior de peso corporal ideal o un BMI menor o igual a 20 kg/m2 y es capaz de consumir o ser alimentado a través de la alimentación parenteral o enteral 75% o más de energía de mantenimiento. Requisitos basados en el peso corporal actual y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar GH Continuidad de tratamiento y continuará a lo largo de antirretrovirales. Repita de 12 o 24 semanas de cursos de GH puede ser autorizada después de los primeros 12 o 24 semanas de curso de GH para la infección VIH con pérdida o caquexia siempre que estén fuera de GH por lo menos durante 1 mes y cumplir con todos los anteriores criterios anteriores de HIV. HIV- Asociado a dificultad para consumir o ser alimentado a través de la alimentación parenteral o enteral 75% o más de las necesidades energéticas de mantenimiento basado en el peso corporal actual y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar GH tratamiento y continuara terapia retroviral. SBS evaluar a pacientes caso por caso por más de un curso de 4 semanas por año.

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HALAVEN

Medicamentos

Halaven IV 1 mg/2ml solution

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusión

Ninguno

Información Médica Requerida

Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

HEPSERA

Medicamentos

Hepsera Oral Tab10 mg

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusión

Ninguno

Información Médica Requerida

Ninguna Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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HEXALEN

Medicamentos

Hexalen Oral Cap 50 mg

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusión

Ninguno

Información Médica Requerida

BSA Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

INCIVEK

Medicamentos

Incivek Oral Tab 375 mg

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusión

Ninguno

Información Médica Requerida

Ninguna

Restricción de Edad

Adultos

Restricción de Médico

Debe ser prescrito ó en consulta con un Gastroenterólogo ó un médico especialista en enfermedades infecciosas

Duración de Cubierta

3 meses

Otros Criterios

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INCRELEX

Medicamentos

Increlex SubQ 40 mg/4ml vial

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusión

Ninguno

Información Médica Requerida

Peso Restricción de Edad 2-18 años Restricción de Médico Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno