Productos afectados
Synercid
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Documentación médica con notas y resultados de cultivo y susceptibilidad dentro de los últimos 30 días respecto de su uso en infecciones cutáneas complicadas y de la estructura de la piel causadas por Staphylococcus aureus (sensible a methicillin) o Streptococcus pyogenes, después de la prueba y fracaso de dos agentes preferidos.
Los agentes preferidos incluyen trimethoprim/sulfamethoxazole, amoxicillin, ampicillin, aztreonam, cephalosporins, piperacillin/ tazobactam,
minocycline o doxycycline, y clindamycin. Restricciones por la edad 16 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura 14 días
Otros criterios Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según
las circunstancias. Para tomar una decisión puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento.
DAPTOMYCIN
Productos afectados
Cubicin
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Diagnóstico de neumonía o endocarditis infecciosa izquierda causada por S. aureus.
Información médica requerida
Osteomyelitis: Prueba y fracaso de vancomycin. Historia de fracaso con vancomycin o resistencia documentada a este fármaco.
Celulitis/infecciones cutáneas: Prueba y fracaso de
sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim, Septra, SMX/TMP) o doxycycline y vancomycin. Además, un diagnóstico de infección por MRSA posible o confirmada.
Sepsis/bacteremia: Cultivo y sensibilidad con resistencia documentada a vancomycin, con fecha de los últimos 30 días y/o fracaso del tratamiento con vancomycin.
Endocarditis: Prueba y fracaso de vancomycin. Historia de fracaso con vancomycin o resistencia documentada a este fármaco.
Artritis séptica: Historia de prueba y fracaso con vancomycin o resistencia documentada a vancomycin. Restricciones por la edad N/A Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura
Osteomielitis: 56 días; celulitis/infecciones cutáneas: 14 días; sepsis/bacteremia/endocarditis: 42 días; artritis séptica: 28 días
DASATINIB
Productos afectados
Sprycel
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Documentación médica de indicación médicamente aceptada:
Leucemia mieloide crónica (CML) positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+) en fase crónica.
CML Ph+ en fase crónica, acelerada o blástica mieloide o linfoide. Leucemia linfocítica aguda (ALL), declaración que indique diagnóstico de ALL positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+).
Restricciones por la edad 18 años en adelante Restricciones de la persona que expide la receta Oncólogo Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su
DEFERASIROX
Productos afectados
Exjade
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Dosis superiores a 40 mg/kg y pacientes con estado de desempeño pobre, síndromes mielodisplásicos de alto riesgo o malignidades avanzadas. Información
médica requerida
Documentación médica de un diagnóstico aprobado por la FDA, nivel de ferritina sérica y documentación de creatinina sérica no mayor que 2 veces el límite normal superior o aclaramiento de creatinina inferior a 40 mL/min, y hemograma completo que indique un recuento plaquetario mayor o igual a 50 x 109 células/L.
Deferasirox está indicado para el tratamiento de la sobrecarga férrica crónica debida a transfusiones de sangre en pacientes de 2 años de edad en adelante, tal como cuando el paciente recibe transfusiones y tiene ferritina sérica consistentemente por arriba de 1000 mcg/L. En pacientes que no están adecuadamente controlados con dosis de 30 mg/kg (por ejemplo, niveles de ferritina sérica persistentemente mayores que 2500 mcg/L y sin mostrar una tendencia decreciente a lo largo del tiempo), pueden considerarse dosis de hasta 40 mg/kg.
Después de comenzar el tratamiento, se recomienda controlar la ferritina sérica todos los meses y ajustar la dosis, si es necesario, cada 3 a 6 meses en base a las tendencias de ferritina sérica. Si la ferritina sérica disminuye de manera sostenida por debajo de 500 mcg/L, se debe considerar la posibilidad de interrumpir temporalmente el tratamiento. También está indicado para el tratamiento de pacientes de 10 años en adelante que padecen sobrecarga férrica crónica como consecuencia de un trastorno sanguíneo genético llamado talasemia no dependiente de transfusiones.
Restricciones por la edad
Cubierto para personas de 2 años en adelante con sobrecarga crónica de hierro por transfusiones de sangre. 10 años en adelante para sobrecarga crónica de hierro como consecuencia de un trastorno sanguíneo genético llamado talasemia no dependiente de transfusiones. Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura Seis meses
DENOSUMAB
Productos afectados
Xgeva
Criterios de
PA
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica requerida
Declaración de un diagnóstico aprobado por la FDA indicado para: Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con metástasis óseas de tumores sólidos.
Tratamiento de adultos y adolescentes esqueléticamente maduros con tumor de células gigantes de hueso no extirpable o donde es probable que la resección quirúrgica provoque morbilidad grave.
No se indica Xgeva para la prevención de eventos esqueléticos (o relacionados a ellos) en pacientes con mieloma múltiple.
Restricciones por la edad N/A Restricciones de la persona que expide la receta N/A Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según
las circunstancias.Para tomar una decisión puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento.