Humatrope 12 MG, solución Humatrope 5 MG, solución inyectable reconstituida inyectable reconstituida Humatrope 24 MG, solución Humatrope 6 MG, solución
inyectable reconstituida inyectable reconstituida
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida GHD pediátrica:
1. Diagnóstico de deficiencia de GH en base a dos estudios de estimulación de GH o bajos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 niveles (IGF-1) Y
2. Demostrar la falta de crecimiento de acuerdo con la velocidad de crecimiento o estatura menor a 2 desviaciones estándar (SD) por debajo de la altura media correspondiente a la edad, Y
3. Tiene prueba y fracaso o contraindicación documentados para TEV-Tropin.
Síndrome de Prader-Willi o tamaño pequeño para la edad gestacional:
1. Diagnóstico de PWS confirmado por las pruebas genéticas correspondientes O
2. Diagnóstico de SGA confirmado por peso inferior a 2500 g en el momento del nacimiento con una gestación de más de 37 semanas o con peso o estatura en el momento del nacimiento por debajo del percentil 3 para la edad gestacional, que no pudo actualizar hasta los 2 años de edad.
Síndrome de Turner, síndrome de Noonan:
1. Tratamiento de corta estatura en mujeres con edad ósea de menos de 15 años asociada con TS o NS, O 2. Tratamiento de corta estatura en hombres con edad ósea de menos de 17 años asociado con NS.
Retraso del crecimiento asociado con insuficiencia renal crónica:
1. Diagnóstico de insuficiencia renal crónica, Y
2. Altura menor que o igual a 2 SD por debajo de la media de edad de los niños o donde la velocidad de crecimiento cae por debajo de 4.5 cm/año.
Restricción por la edad
N/A
Restricción de la persona que expide la receta
Miembro bajo el cuidado médico de un endocrinólogo. Recetas expedidas por un endocrinólogo.
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Deficiencia de la hormona de crecimiento de aparición en la adultez: 1. Los pacientes con solamente
GHD o múltiples deficiencias hormonales a causa de enfermedad o deterioro pituitario, enfermedad del hipotálamo, cirugía o radioterapia, Y 2. Nivel de IGF-1 inferior a 77 mcg/L o SD 2 por debajo del valor medio, compatibles con la edad y el sexo.
Deficiencia de GH en adultos de aparición en la niñez: 1. Deficiencia de GH de aparición en la niñez,
con deficiencia de GH confirmada durante la adultez, antes de iniciar el tratamiento de reemplazo con GH, Y 2. Deficiencia persistente de GH documentada por pruebas de estimulación de la misma.
Deficiencia aislada de GH en adultos: Deficiencia documentada de GH y demostrada por 2 estudios
de estimulación de GH.
Reautorización para GHD en niños, PWS, SGA, TS, NS, GRCRF: 1. Aumento de la velocidad de
crecimiento de por lo menos 2 cm/año durante el año anterior al tratamiento Y 2. Varones con edad ósea de menos de 17 años o mujeres con edad ósea de menos de 15 años.
Reautorización de ISS: 1. Aumento de la velocidad de crecimiento de por lo menos 4.5 cm/año durante el
año anterior al tratamiento Y 2. Varones con edad ósea de menos de 17 años. O mujeres con edad ósea de menos de 15 años.
HUMIRA
Medicamentos
Humira 20 MG/0.4 ML, kit para uso subcutáneo
Humira 40 MG/0.8 ML, kit para uso subcutáneo
Humira 40 MG/0.8 ML, kit de pluma para uso subcutáneo
Usos cubiertos
Humira 40 MG/0.8 ML, kit de pluma para terapia inicial subcutánea para enfermedad de Crohn
Humira 40 MG/0.8 ML, kit de pluma para terapia inicial subcutánea para psoriasis
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Artritis reumatoidea: Monoterapia o como terapia complementaria para el tratamiento de artritis
reumatoidea de moderada a gravemente activa cuando el paciente haya fracasado en una prueba adecuada (definida por el ACR) dos medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD). Los agentes preferidos incluyen: methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, cuprimine, azathioprine, leflunomide.
Artritis psoriásica: Monoterapia o como terapia complementaria para el tratamiento de artritis activa
en pacientes con artritis psoriásica de moderada a grave con intolerancia, contraindicación o alergia documentada para por lo menos 2 medicamentos diferentes de nuestros productos preferidos: methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, cuprimine, azathioprine, leflunomide.
Psoriasis en placas: Fracaso de dos agentes orales, que incluyen metotrexato y un esteroide O
tratamiento PUVA.
Artritis reumatoide juvenil/artritis idiopática juvenil (JIA): Para el tratamiento de la artritis idiopática
juvenil poliarticular de moderada a gravemente activa cuando el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al metotrexato durante el período de tratamiento apropiado O el metotrexato está contraindicado Y a un NSAID. Los NSAID preferidos incluyen: ibuprofen, naproxen y meloxicam.
Espondilitis anquilosante: Monoterapia para reducir los signos y síntomas de la espondilitis anquilosante
activa cuando el paciente no haya respondido a las dosis máximas toleradas de por lo menos dos NSAID. Los NSAID preferidos incluyen: sulindac, naproxen y diclofenac.
Enfermedad de Crohn: Para inducir y mantener la remisión clínica en pacientes con enfermedad de
Crohn moderada a gravemente activa Y el paciente no ha respondido por lo menos a un tratamiento esteroideo (budesonide, hydrocortisone, prednisone, prednisolone, methylprednisolone).
Colitis ulcerativa: UC de moderada a grave y el paciente no ha respondido al corticosteroide oral,
azathioprine, o 6-MP Y tampoco a mesalamine o sulfasalazine.
Restricción por la edad
18 años en adelante para usos distintos de la artritis idiopática juvenil
Restricción de la persona que expide la receta
Reumatólogo - para RA, JIA/JRA, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante; Dermatólogo para psoriasis en placas; gastroenterólogo para enfermedad de Crohn
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios