6.3 Mobile Authenticator
6.5.3 Usability
Dronabinol 10 MG, cápsula oral Dronabinol 5 MG, cápsula oral Dronabinol 2.5 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Para el tratamiento de náuseas o vómitos inducidos por la quimioterapia y refractarios a los agentes antieméticos convencionales:
1. El paciente está recibiendo quimioterapia para el cáncer Y
2. Fracaso de los antagonistas preferidos del receptor 5HT-3. Los agentes preferidos incluyen: ondansetron o granisetron, Y
3. Fracaso de uno de los siguientes agentes: a. Antihistamínico
b. Corticosteroide c. Agente procinético d. Antipsicótico
Para el tratamiento de la anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con VIH:
1. El paciente está recibiendo terapia antirretroviral de SIDA Y 2. Experimentó como mínimo:
a. Pérdida de peso involuntaria del 7.5 % en 6 meses b. Pérdida de peso involuntaria del 10 % en 12 meses
c. Pérdida de la masa celular corporal (BCM) del 5 % dentro de los 6 meses d. BMI inferior a 20 kg/m2
e. BCM inferior al 35 % en los hombres (inferior al 23 % en las mujeres) y un BMI inferior a 27 kg/m2 Y
3. Documentación de prueba y fracaso, contraindicación o intolerancia a megestrol con dosis de hasta 800 mg diarios.
Restricción por la edad
18 años en adelante para el tratamiento de la anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con VIH
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Para náuseas y vómitos (N/V) - 6 meses. Para la anorexia en pacientes VIH positivos - 3 meses
EGRIFTA
Medicamentos
Egrifta 1 MG, solución subcutánea Egrifta 2 MG, solución subcutánea
reconstituida reconstituida
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración de indicación aprobada por la FDA: Reducción del exceso de grasa abdominal en pacientes infectados por VIH con lipodistrofia. El paciente debe estar recibiendo terapia antirretroviral de SIDA en el momento de la solicitud Y poseer documentación de una proporción cintura-cadera superior a 0.94 en los hombres o superior a 0.88 en las mujeres.
Restricción por la edad
N/A
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
6 meses
Otros criterios
ELIDEL
Medicamentos
Elidel 1 % crema para uso externo
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración médica para el tratamiento como terapia de segunda línea para tratamiento crónico no continuo y a corto plazo de dermatitis atópica de leve a moderada en adultos no inmunodeprimidos y niños de 2 años de edad en adelante que no han respondido adecuadamente a otros tratamientos tópicos con medicamentos recetados, o cuando aquellos tratamientos no son aconsejables, y la prueba y fracaso de un ciclo de tratamiento adecuado de por lo menos dos corticosteroides tópicos preferidos.
Los corticosteroides preferidos incluyen: alclometasone dipropionate, betamethasone, clobetasol, dexamethasone, diflorasone diacetate, fluocinolone acetonide, fluocinonide, mometasone furoate y triamcinolone acetonide.
Restricción por la edad
N/A
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
ELIGARD
Medicamentos
Eligard 22.5 MG, kit subcutáneo Eligard 45 MG, kit subcutáneo Eligard 30 MG, kit subcutáneo Eligard 7.5 MG, kit subcutáneo
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Embarazo (categoría X)
Información médica requerida
Para el tratamiento del cáncer de próstata avanzado, anemia debida a leiomioma uterino antes de una cirugía, con terapia de hierro, pubertad precoz central y endometriosis. Los pacientes deben indicar fracaso o intolerancia a Trelstar.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
EMCYT
Medicamentos
Emcyt 140 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Una declaración de la persona que expide la receta en la que indique que el medicamento se solicita para el tratamiento paliativo del cáncer de próstata metastásico y/o progresivo.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
EMSAM
Medicamentos
Emsam 12 MG/24 H, parche Emsam 9 MG/24 H, parche
transdérmico 24 H transdérmico 24 H
Emsam 6 MG/24 H, parche transdérmico 24 H
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Trastorno depresivo mayor: Fracaso de dos (2) antidepresivos preferidos de dos clases diferentes de
antidepresivos. Para pacientes con dificultad para tragar, se debe probar con mirtazapine, tabletas de desintegración oral, y citalopram, solución.
Los agentes preferidos incluyen: Fluoxetine cápsulas, Paroxetine, Citalopram, Bupropion, Mirtazapine/Mirtazapine de ODT, Trazodone, escitalopram, Venlafaxine o phenelzine sulfate o tranylcypromine sulfate.
Restricción por la edad
12 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
ENBREL
Medicamentos
Enbrel 25 MG, kit subcutáneo Enbrel 50 MG/ML,
Enbrel 25 MG/0.5 ML, solución subcutánea
solución subcutánea Enbrel SureClick 50 MG/ML,
solución subcutánea
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Artritis reumatoidea: Monoterapia o como terapia complementaria para el tratamiento de RA de moderada
a gravemente activa cuando el paciente haya fracasado en una prueba adecuada (definida por el Colegio Americano de Radiología (ACR)) a 2 medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad preferidos (DMARD).
Los agentes preferidos incluyen: methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, cuprimine, azathioprine, leflunomide.
Artritis psoriásica: Monoterapia o como terapia complementaria para el tratamiento de artritis activa en
pacientes con artritis psoriásica de moderada a grave con intolerancia, contraindicación o alergia documentada para por lo menos 2 medicamentos diferentes de nuestros productos preferidos: methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, cuprimine, azathioprine, leflunomide.
Psoriasis en placas: Fracaso de dos agentes orales, que incluyen metotrexato y un esteroide O tratamiento
PUVA.
Artritis reumatoide juvenil (artritis idiopática juvenil (JIA)): Para el tratamiento de la artritis idiopática
juvenil poliarticular de moderada a gravemente activa cuando el paciente ha tenido una respuesta inadecuada al metotrexato durante el período de tratamiento apropiado O el metotrexato está contraindicado Y a un NSAID.
Los NSAID preferidos incluyen: ibuprofen, naproxen y meloxicam.
Espondilitis anquilosante: Monoterapia para reducir los signos y síntomas de la espondilitis anquilosante
activa cuando el paciente no haya respondido a por lo menos dos NSAID. Los NSAID preferidos incluyen: ibuprofen, naproxen y meloxicam.
Restricción por la edad
18 años en adelante para usos distintos de la artritis idiopática juvenil. 2 años en adelante para artritis idiopática juvenil
Restricción de la persona que expide la receta
Reumatólogo- para RA, JRA/JIA, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante; Dermatólogo para psoriasis en placas
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
ERIVEDGE
Medicamentos
Erivedge 150 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Dosis superior a 150 mg/día
Información médica requerida
Documentación médica de carcinoma de células basales con metástasis o carcinoma de células basales localmente avanzado que se ha producido después de la cirugía.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.