5.2 Augmenting the Password with Transparent Browser Authentication
5.2.5 Evaluation
Medicamentos
Arcalyst, Elitek
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 MOZOBIL
Medicamentos
Mozobil
Indicaciones Cubiertas
All FDA-approved indications not otherwise excluded from Part D.
Criterios de Exclusión
Ninguna
Información Médica Requerida
Diagnóstico, Peso del Paciente, Tratamiento Concomitante: usar en combinación con un estimulante de la formación de colonias de granulocitos.
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
NULOJIX
Medicamentos
Nulojix
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnostico de trasplante de riñón, evidencia de inmunidad al virus Epstein-Barr virus (prueba seropositiva), Trasplante cubierto por Medicare
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Nefrólogo Duración de Cubierta De por vida Otros Criterios Determinación de cubierta BvD
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 PLAVIX
Medicamentos
Plavix
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico, historial alergia a medicamentos
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
Pradaxa
Drugs
Pradaxa
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico de prevención de VTE e infarto en pacientes con fibrilación atrial. Paciente fallo a tratamiento, es intolerante o tiene contraindicación de uso a warfarina.
Restricciones de Edad Ninguno Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 PROLEUKIN
Medicamentos
Proleukin
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Hematólogo u oncólogo Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 Prolia
Medicamentos
Prolia
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Género Masculino
Información Médica Requerida
Diagnóstico. Tratamiento inicial: Densidad mineral ósea (DXE o DEXA), “T-Score” de negativo 2.5 o menos, Y Paciente a alto riesgo de fractura (historial personal de fractura como adulto, historial de fractura osteoporótica en un pariente de primer grado, uso concomitante de costicosteroides por al menos una duración de tres meses, fumador, o peso corporal menos de 127lbs) Y fallo a tratamiento con al menos uno de los siguientes medicamentos: risendronate, alendronate, ibandronate, or raloxifene. Aprobar para continuación en terapia.
Restricciones de Edad
Ninguna
Restricciones de Proveedor
Ninguna
Duración de Cubierta
Tratamiento inicial y continuación, 1 año
Otros Criterios
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 PROMACTA
Medicamentos
Promacta
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Diagnóstico no relacionado a ITP crónica, ITP Crónica con menos de 3 meses desde su diagnostico inicial.
Información Médica Requerida
Diagnóstico de ITP crónica, conteo de plaquetas menos de 30 x 109/L.
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor
Hematólogo u oncólogo, Registro en el Programa “Promacta CARES Prescribing Program”
Duración de Cubierta
6 meses
Otros Criterios
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 REEMPLAZO DE ENZIMAS
Medicamentos
Adagen, Aldurazyme, Ceredase, Cerezyme, ELAPRASE, Fabrazyme, Myozyme, Naglazyme
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 REGRANEX
Medicamentos
Regranex
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Neoplasma en el lugar de aplicación
Información Médica Requerida
Diagnóstico de ulceras neuropatícas en las extremidades bajas que se extienden al tejido neuropático o más profundo, y tienen un suplido de sangre adecuado.
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 16 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 RELISTOR
Medicamentos
Relistor
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnostico de estreñimiento inducido por el uso de opioides con una expectative de vida menor a 6 meses. El paciente no debe haber defecado por las últimas 48 horas. El paciente debe haber fallado a al menos 1 laxativo a dosis máximas.
Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 4 meses Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 REMICADE
Medicamentos
Remicade
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Active or latent tuberculosis.
Información Médica Requerida
Diagnóstico de Artritis Rehumatoide, Chron’s, “Ankylosing Spondylitis”, Artritis Psoriática, places de Psoriasis, Colitis Ulcerativa, Pruebas de función Hepática, CBC, pruebas de tuberculina. Información en relación a terapia concomitante con inmunosupresores (e.g. methotrexate o corticosteroides).
Restricciones de Edad
Igual o Mayor a 4 años de edad
Restricciones de Proveedor
Reumatólogo, Dermatólogo u Oncólogo
Duración de Cubierta
1 año
Otros Criterios
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 REVLIMID
Medicamentos
REVLIMID
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Embarazo
Información Médica Requerida
Diagnóstico, prueba de embarazo,
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor
Registrado en el programa REVASSIST
Duración de Cubierta
1 año
Otros Criterios
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 RIBAVIRIN
Medicamentos
REBETOL, Ribasphere, ribavirin
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Embarazo o hombre con una compañera femenina que este embarazada, o evidencia de enfermedad autoinmune, o hemoglobinopatía e.g., talasemia mayor, “sickle-cell” anemia), y depuración de creatinina menor a 50 mL/minute.
Información Médica Requerida
Diagnóstico de Hepatitis C, CBC, LFTs, HCV RNA viral load, CT, MRI, o biopsia, Creatinina Sérica. Para iniciar tratamiento debe cumplir con el criterio de peginterferon-alfa y tener una autorización concurrente. Para continuar con el tratamiento, debe demostrar adherencia al régimen prescrito; repetir el nivel de carga viral HCV RNA (de ser no detectable, o haber disminuido al menos 100 veces su valor - 2 log 10- del valor previo a tratamiento); repetir ALT y el mismo es normal o ha disminuido
significativamente del valor pre-tratamiento; los valores de Hgb, WBC, neutrófilos, y plaquetas están en el rango normal. Si es genotipo 1, duración de tratamiento óptimo es 48 semanas. Genotipo 2 y 3 duración de tratamiento óptimo es 24 semanas
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 3 años de edad..
Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 RILUTEK
Medicamentos
Rilutek
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico de “amyotrophic lateral sclerosis” (ALS), LFTs
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 RITUXAN
Medicamentos
Rituxan
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Cubierta Parte A o B
Información Médica Requerida
Diagnóstico de Artritis Reumatoide, Linfoma Non-Hodgkins , o Leucemia Linfocítica Crónica (CLL)
Restricciones de Edad
Igual o Mayor a 16 años de Edad.
Restricciones de Proveedor
Hematólogo, Oncólogo, Reumatólogo
Duración de Cubierta
Tratamiento inicial, 3 meses
Otros Criterios
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 SIMPONI
Medicamentos
Simponi
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico de Artritis Reumatoide Activa (RA) en adultos, en combinación con methotrexate; o Artritis Psoriática Activa; o “Ankylosing Spondylitis” Activa.
Restricciones de Edad
Ninguna
Restricciones de Proveedor
Ninguna
Duración de Cubierta
Tratamiento Inicial, 6 meses, seguido por 1 año
Otros Criterios
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 SPRYCEL
Medicamentos
Sprycel
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Hematólogo u oncólogo Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 STELARA
Medicamentos
Stelara
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D.
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Para el Tratamiento de Psoriasis moderada a severa en pacientes que son candidatos a fototerapia o terapia sistémica.
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
SYLATRON
Medicamentos
Sylatron
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico de melanoma, paciente ha sobrepasado una resección quirúrgica, incluyendo linfadenectomia, en los 84 días precedentes a esta solicitud.
Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Oncologo Duración de Cubierta De por vida. Otros Criterios Ninguna
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 THALOMID
Medicamentos
Thalomid
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Embarazo
Información Médica Requerida
Diagnóstico, prueba de embarazo, registro en el programa S.T.E.P.S (System for Thalomid Education and Prescribing Safety)
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 12 años de edad (o edad aprobada por el FDA)
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ULORIC
Medicamentos
Uloric
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico, medicamentos utilizados y que hayan fallado, alergia o reacción adversa intolerable debidamente documentada.
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
VANDETANIB
Medicamentos
vandetanib
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico de cáncer de la tiroide medular metastático o que no pueda ser removido
Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Oncologo Duración de Cubierta De por vida Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
VICTRELIS
Medicamentos
Victrelis
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico de Hepatitis C Crónica, genotipo viral 1a o 1b, escala “Child Plough”, terapia concomitante con alfa peginterferon y ribaviri n
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
VPRIV
Medicamentos
VPRIV
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico de enfermedad de Gaucher Tipo I
Restricciones de Edad
Ninguna
Restricciones de Proveedor
Ninguna
Duración de Cubierta
Tratamiento inicial, 6 meses; Continuación de terapia, 1 año
Otros Criterios
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
XARELTO
Medicamentos
Xarelto
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Diagnosis de fibrilación atrial
Información Médica Requerida
Diagnóstico de reemplazo de cadera o rodilla. Cantidad de tabletas dispensadas en los pasados 365 dias
Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 XENAZINE
Medicamentos
Xenazine
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Disfunción hepática, uso concomitante de un inhibidor de MAO (Marplan, Nardil, Parnate), uso
concomitante de reserpine, depresión no tratada, ideas suicidas, síndrome de prolongación del intervalo QT congénito, historial de arritmias cardiacas, infarto al miocardio reciente, enfermedad cardiaca no estable.
Información Médica Requerida
Diagnóstico, terapia concomitante, dosis, Genotipo CYP2D6
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 18 años de edad
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 6 meses Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 XOLAIR
Medicamentos
Xolair
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Cubierta Parte A o B
Información Médica Requerida
Asma Moderada-Severa Persistente, con reactividad a aeroalérgenos, no controlada con corticosteroides inhalados.
Restricciones de Edad
Igual o mayor a 12 años de edad
Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ZOMETA
Medicamentos
Zometa
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico, “DXA Scan” anual, o reducción y/o normalización del calcio en sangre (luego de ajustar albumina). Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguna Duración de Cubierta 1 año Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ZORTRESS
Medicamentos
Zortress
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnostico de profilaxis de rechazo de trasplante renal. Terapia concomitante.
Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Ninguno Duración de Cubierta Largo de tratamiento Otros Criterios
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ZYTIGA
Medicamentos
Zytiga
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
1) Diagnosis cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. 2) Paciente recibió tratamiento previo con Taxotere (docetaxel) y Fallo al mismo.
Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Oncólogo Duración de Cubierta Inicialmente, 6 meses Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011 ZYVOX
Medicamentos
Zyvox
Indicaciones Cubiertas
Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no sean exclusiones de Medicare Parte D
Criterios de Exclusión
Ninguno
Información Médica Requerida
Diagnóstico, cultivo y reporte de sensitividad que muestre infección de staphilococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) o enterococcus faecium resistente a vancomycin (VRE) o evidencia de que la terapia fue comenzada mientras en paciente estaba institucionalizado.
Restricciones de Edad Ninguna Restricciones de Proveedor Infectólogo Duración de Cubierta Inicialmente, 1 mes Otros Criterios Ninguno
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
Índice A Acanya ... 2 acetylcysteine ... 47 Actimmune ... 40 Adagen ... 56 adapalene ... 2 Adcirca ... 37 Afinitor ... 14 albuterol sulfate... 47 Aldurazyme ... 56
Amphetamine Salt Combo ... 4
Ampyra ... 8 Anadrol-50 ... 27 Androderm ... 10 AndroGel ... 10 APOKYN ... 16 Aranesp (polysorbate) ... 22 Arcalyst ... 48 Aricept ... 7 Aricept ODT ... 7 Arixtra ... 12 Arzerra ... 17 Atralin ... 2 Avita ... 2 Avonex ... 26
Avonex Administration Pack ... 26
Azasan ... 47 azathioprine ... 47 B Baci-IM ... 47 Betaseron... 26 Brovana ... 47 budesonide ... 47 C Cancidas ... 13 Cayston ... 18 CellCept... 47 Ceredase ... 56 Cerezyme ... 56 Chantix ... 19 ciclopirox ... 13 Cimzia ... 20
Cimzia Powder for Reconst ... 20
Cinryze... 21 Copaxone ... 26 cromolyn ... 47 cyclophosphamide ... 47 cyclosporine ... 47 cyclosporine modified ... 47 D dexmethylphenidate ... 4 dextroamphetamine ... 4 Differin ... 2 donepezil ... 7 dronabinol ... 46 E Effient ... 24 Egrifta ... 25 ELAPRASE ... 56 Elitek ... 48 Emend ... 47 Enbrel ... 15 Engerix-B (PF) ... 47 enoxaparin ... 12 Epogen ... 29 Eraxis(Water Diluent) ... 13 Exelon ... 7 Exjade ... 30 Extavia ... 26 F Fabrazyme ... 56 Fenoglide ... 31 fentanyl citrate ... 9 Fibricor ... 31 Firmagon ... 23 fondaparinux ... 12 Forteo ... 32 G galantamine ... 7 GamaSTAN S/D ... 35 Gamunex ... 35 Gengraf ... 47 Genotropin ... 38 Genotropin Miniquick ... 38 Gilenya ... 33 Glassia ... 34 Gleevec ... 14 granisetron ... 47 granisetron (PF) ... 47 Granisol ... 47 H Halaven ... 36 heparin (porcine) in D5W ... 47
heparin (porcine)-0.45% NaCl ... 47
Hizentra ... 35
Humatrope ... 38
Humira ... 15
Humira Crohn's Dis Start Pck ... 15
I Incivek ... 39 Increlex ... 38 Infergen ... 6 Intron A ... 40 ipratropium bromide ... 47 ipratropium-albuterol ... 47 IRESSA ... 14 Istodax ... 41 itraconazole ... 13 Ixempra ... 14
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Fecha de efectividad: Diciembre/2011
J Jevtana ... 42 K Kineret ... 15 Kuvan ... 43 L Letairis ... 37 Leukine ... 28 leuprolide ... 5 levalbuterol HCl ... 47 Lidoderm ... 44 Lotronex ... 45 Lovenox... 12 Lupron Depot ... 5
Lupron Depot (3 Month) ... 5
Lupron Depot (4 Month) ... 5
Lupron Depot (6 Month), ... 5
Lupron Depot-Ped... 5 M METADATE ER ... 4 Methylin ... 4 Methylin ER... 4 methylphenidate ... 4 Mozobil ... 49 mycophenolate mofetil ... 47 Myfortic ... 47 Myozyme ... 56 N Naglazyme ... 56 Namenda ... 7
Namenda Titration Pak ... 7
Neoral ... 47 Neulasta ... 28 Neumega ... 47 Neupogen ... 28 Nexavar ... 14 Norditropin Cartridge ... 38 Norditropin Nordiflex ... 38 Novamine 15 % ... 47 Nulojix ... 50 Nutropin ... 38 Nutropin AQ ... 38 O octreotide acetate ... 3 ondansetron ... 47 ondansetron HCl ... 47 ondansetron HCl (PF) ... 47 oxandrolone ... 27 P pamidronate... 47
Pegasys Convenience Pack ... 6
PegIntron... 6 PegIntron Redipen ... 6 Physiolyte ... 47 Plavix ... 51 Pradaxa ... 52 Procrit... 29 Prolastin ... 47 Proleukin ... 53 Prolia ... 54 Promacta ... 55 Provigil ... 4 Pulmozyme ... 47 R Rapamune ... 47 REBETOL ... 61 Rebif ... 26
Rebif Titration Pack ... 26
Recombivax HB (PF) ... 47 Regranex ... 57 Relistor ... 58 Remicade... 59 Revatio ... 37 REVLIMID... 60 Ribasphere ... 61 ribavirin ... 61 Rilutek ... 62 Rituxan ... 63 S Saizen... 38 Saizen click.easy... 38 Sandimmune ... 47
Sandostatin LAR Depot ... 3
Sensipar ... 11 Simponi ... 64 Somatuline Depot ... 3 Sporanox ... 13 Sprycel ... 65 Stelara ... 66 Sutent ... 14 Sylatron ... 67 Synarel ... 5 T tacrolimus ... 47 Tarceva ... 14 Tasigna ... 14 terbinafine ... 13 Testim ... 10 testosterone cypionate... 10 testosterone enanthate ... 10 Thalomid ... 68 Timentin ... 47 Tobi ... 47 Tracleer ... 37 Trelstar ... 5 tretinoin ... 2 Trilipix ... 31 Tykerb ... 14 TYSABRI... 26 U Uloric ... 69 V vandetanib ... 70 Vfend ... 13 Vfend IV ... 13
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MCS Classicare Formulario II No hay cambios hechos desde: Noviembre/2011 ID Formulario: 11194, Versión 21
Fecha de efectividad: Diciembre/2011
Victrelis ... 71 Votrient ... 14 VPRIV ... 72 X Xarelto ... 73 Xenazine ... 74 Xolair ... 75 Xopenex ... 47 Xyrem ... 4 Z Zometa ... 76 Zortress ... 77 Zytiga ... 78 Zyvox... 79