Las muestras pequeñas tienden a limitar la extrapolación de los datos. A pesar de ello todos los estudios son significativos, porque aportan información a un campo que contiene muy pocas investigaciones sistemáticas. Las investigaciones de campo tienden, en general, a apreciar menores efectos debidos al tratamiento, de lo que lo hacen los estudios más controlados (Weisz y Weiss, 1989>.
La publicación de resultados es digna de hacerse en toda ocasión, no obstante, ya que es una práctica poco habitual en la práctica clínica psicológica o médica. Hay que tener en cuenta, además, que cuando un tratamiento de tipo psicológico es ofrecido en una institución médica, es normal que sea rechazado por parte del paciente.
Hay que apreciar en su valor el consenso que comparte toda la psicología analítica sobre la necesidad de discriminar los cambios conductuales o cognitivos en la sintomatología psicológica o psiquiátrica, tachados de transitorios, de aquellos que son más profundos y que se producen en la estructura psíquica.
Suele asumirse que los cambios estructurales son vagamente comparables con las manifestaciones conductuales, en el sentido de las posibles recidivas. Se asume que
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las modificaciones estructurales son inconscientes y por lo tanto no son manejables por el paciente.
Se hacen necesarias medidas de resultados de psicoterapia que reflejen cambios estables y profundos de tipo estructural al estilo que el psicoanálisis ha puesto de manifiesto.
De igual manera Weisz y Weiss ven necesario que se pueda hacer una sistemática descripción de las intervenciones psicoanalíticas, si bien recomiendan con ardor un manual para el psicoanálisis infantil, objetivo que puede ser algo más difícil que para otras intervenciones terapéuticas menos intensivas. Encontrándonos sin protocolos de evaluación concretos y con escasos detalles explicativos de la técnica a seguir, será difícil que se puedan circunscribir y delimitar los aspectos componentes de un tratamiento, para elaborar diseños de investigación de campo. Son los pacientes los que soportan los cambios terapéuticos y de estilo de cada terapeuta, que se deberán desarrollar de manera lenta y personal, antes de que se pueda demostrar el valor
genuino del psicoanálisis de niños mediante contraste.
2.3.5 OTROS PROBLEMAS METODOLÓGICOS HALLADOS EN LA
LITERATURA DE EFECTIVIDAD
Entre otros factores metodológicos que influyen en el análisis de procesos y resultados nos encontramos:
a) El arco de edad del que se ocupan la diferentes muestras suele ser demasiado amplio, perdiendo en especificidad.
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b) Los trastornos que se abarcan son demasiado variados, impidiéndose la posibilidad de agrupar diagnósticos.
c) No se ve con claridad la línea de partida, desde la que valorar las puntuaciones que cuantifican las mejoras de los pacientes.
b) En ocasiones se realiza este tipo de estudios con pacientes que pudieron haber terminado el tratamiento demasiado pronto.
d) Evaluar a los que abandonan no refleja fielmente cuál es el punto de partida de los demás, sobre todo de los que no recibieron tratamiento, si el estudio usa grupos de control.
e) En muchos casos los pacientes han sido evaluados por sus terapeutas al concluir el tratamiento, sin mayores medidas de control y sin suficiente objetividad.
En opinión de Kazdin (1990) interesarse por los temas metodológicos requiere prestar atención especial a los diseños de los estudios de proceso y resultados, considerar los diagnósticos de los niños y de sus familias, como factores moderadores de los tratamientos y usar múltiples medidas para examinar los resultados de los tratamientos.
Kazdin coincide con el resto de los autores revisados en lo que se refiere a subrayar la importancia de evaluar todos los tratamientos con la mayor especificidad posible. Uno de los espacios donde se apreció dicho interés fue en un principio el intento de distinguir diferentes grupos diagnósticos en los que los resultados de los tratamientos llevados a cabo y los de los de remisión espontánea o de los abandonos podían diferir en sus puntuaciones.
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El número de dimensiones o variables, sobre los que se consideran que dependen los resultados y su nivel de especificidad han seguido aumentando. En la actualidad, el análisis de la efectividad de la psicoterapia indica que los resultados dependen de múltiples características en las que están implicados los tratamientos, los pacientes y las medidas que se usan para evaluar los estudios (Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987).
Con respecto a la primera dimensión Kolvin y col. en 1981, en Inglaterra, (citado por Kazdin, 1990) hace un screening sobre 4.300 sujetos en población escolarizada, dividiendo la muestra de 600 pacientes, por motivos de desarrollo psíquico, en dos grupos de edad: niños de 7-9 y de 11-12. Se seleccionó dos conjuntos de pacientes: los que están en situación de riesgo de perturbación psíquica, que se remitían a profesionales noveles, y los que ya estaban con evidencias de perturbación, que se enviaban, a su vez, a terapeutas con más nivel de experiencia. En este estudio se toman como lugar de referencia los colegios y se incluyen a los profesores también como informantes. El tipo de diagnóstico se estructura, como se ha visto ya, también en dos categorías: la intemalizada y la extemalizada.
Las evaluaciones se hicieron antes del tratamiento, al finalizar y después de 18 meses en el seguimiento realizado después de finalizar. El entrenamiento de los terapeutas se daba, de manera formal o informal, según las necesidades de los mismos y eran también supervisados por los expertos de más nivel de formación.
La segunda intervención fue llevada a cabo por Feldman y col. en 1983 (citado por Kazdin, 1990) comenzando con una muestra de 700 niños y adolescentes, de los que terminaron el programa diseñado 450, entre los 8-17 años derivados por una institución que reunía a varias asociaciones judías en St. Louis, Missouri, USA. El programa incluía varias metodologías de trabajo, varias composiciones de los grupos a obserbar, aunque la organización de los terapeutas era parecida al anterior estudio.
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Estos abordajes son interesantes desde el punto de vista de ia posibilidad de tener una visión clara de las necesidades de la población infantil y de adolescentes, pues todos los niños acuden a su colegio en un momento determinado. Como se puede apreciar en las dos investigaciones comentadas el modo de tratamiento no es referencia! para el tema de esta tesis, por ser el tratamiento elegido el de grupo, grupo de juego en particular, en una vertiente clínica en el primer caso y en una vertiente social en el caso de la segunda investigación.
Los términos por los que se orientan las investigaciones ahora se pueden resumir en la frase siguiente: 6oUÉ tratamiento, llevado por QUIÉN, es más efectivo para TAL
persona con CUAL pmblema y bajo CUALES circunstancias? (Paul, 1967>
2.3.6 ASPECTOS INSTITUCIONALES EN LA EVALUACIÓN DE
PROCESOSYRESULTADOS
Vazquez-Barquero y colaboradores en 1986 proponen una serie de preguntas sobre los límites de una evaluación en el Área de Salud Mental y estratifican en tres niveles el abordaje del campo:
a) Sitúan en primer lugar la posibilidad de definir el volumen de contacto que los sujetos hacen en un Servicio de Salud Mental y las tendencias de utilización de los mismos. Apartado que apunta directamente hacia el problema de definición de la metodología de la evaluación en Servicios Públicos específicamente.
b) En segundo lugar se plantean cuales son las necesidades de los pacientes que establecen contacto y la de sus familias, pasando a
CapítuloII Historia y tendencias
continuación a cuestionar si los Servicios pueden dar respuesta a las demandas que se plantean.
c) En un tercer lugar nos encontramos con la evaluación de los procesos y de los resultados.
Tendremos que dar por aceptado que las interrogantes que se refieren a la capacidad de un servicio o dispositivo de salud para dar respuesta a sus demandas, está en manos de las personas competentes para determinar su gestión. No en vano hemos planteado ya que tales apartados se articulan y se hacen efectivos mediante la recogida de datos centralizados, en nuestro caso en la Unidad de Salud Mental de la C.A.M. En ese contexto institucional y orgánico, jerarquizado pues, es donde se puede plantear el problema esencial de la diferenciación entre evaluación de proceso terapéutico y evaluación de resultados o de respuesta al tratamiento.
En el primer apartado se han de incluir todas las monitorizaciones de las actividades terapéuticas en sus aspectos metodológicos y estructurales, sin que se tengan en cuenta los resultados que, sí, se atenderán para el segundo apartado, donde la perspectiva del cliente es fundamental para determinar tales resultados, a veces medibles, de mejor manera, por la satisfacción del usuario o su familia, aspecto de díficil manejo en Ja línea teórica de base psicoanalítica.
La evaluación de resultados no sólo debe de fijarse en los aspectos que se refieren a los procesos llevados a caba, sino también a los cambios que han podido haber en el entorno de los pacientes en términos de mejora de la calidad de vida (Bigelow, 1991). Aspecto este, que requiere una buena definición en el caso de su adaptación teórica a púberes y adolescentes, en especial en lo referido a la valoración que los padres pueden hacer de las conductas disruptivas en el medio
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familiar y escolar, propias de su edad en muchos casos o al poca aprecio y conciencia de las situaciones de riesgo en las que pueden estar sumergidos.
Donabedian (1980> ha aportado un modelo tripartito que se usa mayoritariamente en los estudios de calidad del área de salud, el cual se puede resumir en los apartados siguientes: Estructura, donde se incluyen las categorías de lo estable en la provisión de cuidados, como son la tecnología y los recursos físicos, así como los aspectos de la organización que proveen de cuidados. Proceso, donde se incluyen los aspectos que pueden ser evaluados, porque documentan y describen, de forma exacta, las atenciones recibidas por un paciente. Resultados, donde se incluyen todos aquellos aspectos que se pueden evaluar relativos al cambio en la salud del paciente, tanto en la actualidad como en un futuro y que puedan ser atribuidas a las atenciones sanitarias
recibidas con anterioridad referidas.
Metodológicamente el autor propone que se establezca una identificación de las características del sistema o de la estructura o proveedor, en los aspectos que acabamos de señalar, las que deben de ser especificadas de acuerdo con los consumidores y que estos a su vez sean definidos desde el punto de vista de máximos y mínimos de lo que es calidad, atribuyéndose un gradiente de importancia semejante para cada indicador elegido.
Se recomienda señalar y acreditar cada proveedor eficiente en el tratamiento de cada trastorno, lo cual significa eficiencia desde el punto de vista de la aplicación de recursos y tiempos, o de la efectividad económica, con lo que se crean estándares que se pueden intercambiar como criterio con otros proveedores o dispositivos de zonas culturales y económicas afines. También se puede usar para implementar la productividad de un equipo, al que se trata como un grupo, o de cada uno de los proveedores individualmente, al localizar sus habilidades y sus debilidades.