detrusor.
Sin tipificar: actividad EMG miccional del esfínter, no asimilable a ninguno de
Figura 25. Tipos de disinergia vesicoesfinteriana.
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3..22..66CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNNDDEELLAADDIISSFFUUNNCCIIÓÓNNVVEESSIICCOOUURREETTRRAALL
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Para la tipificación de los diversos subtipos de disfunción vesico-uretral neurógena, se utilizó la clasificación de Blaivas, que diferencia las lesiones según los elementos lesionados, y el nivel de la lesión. (Blaivas J, 1985). Se asocia a esta clasificación, la lesión del elemento simpático, en relación con los conceptos introducidos por Norlen (Norlen L., 1982), tanto en su neurona motora superior como inferior.
En esta clasificación resultante (Clasificación Discriminatoria de los
Elementos de la Inervación Vesicouretral), se atiende primero al elemento de
inervación lesionado (parasimpático, simpático y pudendo) y posteriormente al nivel lesional (inferior o superior). Las lesiones pueden ser únicas o aisladas y múltiples, según afecte a uno o más elementos de la inervación vesicouretral respectivamente. Por otra parte, las disfunciones pueden ser puras o mixtas. Las puras se refieren a una lesión de varios elementos al mismo nivel. Las disfunciones mixtas, serían aquellas en las que se encuentra lesionado parcialmente, un elemento de la inervación a diferentes niveles, o diversos elementos, a distintos niveles.
La lesión del elemento pudendo se diagnosticó por la EMG del esfínter uretral, anal o ambos.
Ante alteraciones de la actividad EMG basal, morfología de los potenciales, o alteración del reflejo bulbocavernoso, se clasificó a las lesiones como tipo N.M.Inferior.
Esta disfunción se consideró como completa ante la ausencia de actividad EMG esfinteriana basal espontánea y ausencia tanto del reflejo bulbocavernoso EMG, como del control voluntario EMG esfinteriano del esfínter.
La lesión del elemento pudendo en su neurona motora inferior, se consideró de carácter incompleto, ante la existencia de actividad EMG basal débil, morfología de los potenciales EMG basales anormales o reflejo bulbocavernoso débil o ausente. De igual forma, ante cualquiera de estas circunstancias encontradas aisladamente, se etiquetó a los pacientes, de lesión incompleta del elemento pudendo en su neurona motora inferior. Se descartó lesión pudenda tipo N.M.Inferior, ante actividad EMG esfinteriana basal normal, morfología de los potenciales normal y la existencia de un reflejo bulbocavernoso EMG normal
La lesión del elemento pudendo en su neurona motora superior, se estableció ante la afectación del control voluntario del esfínter anal con presencia de actividad basal EMG normal, y reflejo bulbocavernoso EMG normal. Si el control voluntario del esfínter EMG, se demostraba ausente, la lesión se consideró completa.
Lesión incompleta de este elemento, se estableció ante la debilidad del control voluntario EMG del esfínter, con el resto de parámetros electromiográficos normales.
En un escaso porcentaje de pacientes (6 casos), se demostró una inequívoca disinergia vesicoesfinteriana durante las contracciones involuntarias, asociada a la presencia de control voluntario EMG esfinteriano. Estos pacientes se incluyeron en el grupo de lesión superior del elemento pudendo.
Las lesiones mixtas del elemento pudendo, (lesión tipo N.M.inferior y N.M.Superior), se establecieron ante la presencia de signos EMG compartidos de ambas condiciones. La presencia de actividad EMG basal escasa, potenciales EMG anormales o la existencia de reflejo bulbocavernoso débil o presente, frente a un control voluntario EMG del esfínter afectado pero con existencia de disinergia V-E, se diagnosticó como lesión mixta del elemento pudendo.
Fueron etiquetados de ausencia de lesión del elemento pudendo, aquellos pacientes con actividad basal EMG normal, morfología de los potenciales normales,
reflejo bulbocavernoso EMG normal, control voluntario del esfínter EMG normal y existencia de sinergia vesicoesfinteriana durante la micción.
En una escasa proporción de enfermos (6 pacientes con enfermedad de Parkinson), se observó actividad EMG miccional sin haberse observado dicha actividad, durante las contracciones involuntarias del detrusor y presentando exploración física y EMG pudenda, normal. Por esas razones, fueron diagnosticados de pseudodisinergia vesicoesfinteriana.
La lesión del elemento parasimpático se caracterizó por la ausencia de contracción del detrusor (arreflexia vesical, lesión tipo N.M.Inferior) o por la existencia de contracciones involuntarias del detrusor o micción involuntaria (hiperreflexia vesical, lesión tipo N.M.Superior).
La normalidad parasimpática (ausencia de lesión), se consideró a aquellos estudios, con capacidad vesical en el rango de la normalidad, ausencia de contracciones involuntarias y micción voluntaria.
La lesión del elemento simpático en su neurona motora superior, se caracteriza por la existencia de antecedentes de fenómenos de Disrreflexia autonómica y por el criterio cistográfico de escasa apertura del cuello vesical en el vaciado (disinergia del esfínter liso). Desgraciadamente, la no disponibilidad de videourodinámica, invalida el criterio radiológico. En la actual serie, existieron 3 pacientes con criterios clínicos de disrreflexia autonómica.
La lesión del elemento simpático en su neurona motora inferior, se caracteriza por la incompetencia de cuello vesical durante la cistografía de llenado. En la cistomanometría, puede también apreciarse acomodación vesical disminuida y la existencia de contracciones autónomas del detrusor.
A la incompetencia de cuello, se le denominó en este trabajo, lesión simpática inferior, Tipo I. A la presencia de contracciones autónomas y/o acomodación vesical disminuida, se le denominó lesión simpática inferior tipo II. La asociación de ambas circunstancias (incompetencia de cuello en el llenado y contracciones autónomas y/o acomodación vesical disminuida), se le denominó lesión simpática inferior Tipo III.
Existió un grupo de pacientes (23 casos, 8,8%), en que no se pudo valorar el elemento simpático por presentar antecedentes de cirugía vesicoprostática (apertura de
cuello), uso de catéter vesical a permanencia inveterado, así como infección crónica del tracto urinario inferior (posibilidad de baja acomodación vesical sin origen neurógeno).
En otro grupo de pacientes, existían datos de lesión inferior simpática, pero se incumplía alguna de las condiciones diagnósticas. Así, en pacientes con contracciones involuntarias e incompetencia de cuello vesical en el llenado, con acomodación vesical disminuida, es presumible la lesión simpática inferior. Sin embargo, ante la imposibilidad de precisar si la apertura de cuello se ha producido en relación con una contracción involuntaria del detrusor, se etiquetó a los pacientes como lesión inferior sin tipificar. De la misma manera, a los casos con acomodación vesical disminuida y contracciones autónomas del detrusor, pero que no aportaban datos radiológicos, se les incluyó en el mismo grupo (lesión inferior simpática sin tipificar).
Existió un escaso número de pacientes (3 casos, 1,1%), en que se había realizado cistoplastia de aumento o sustitución vesical.
En estos casos, no se pudo valorar, ni el elemento simpático ni el parasimpático de la inervación vesicouretral.
Las diversas disfunciones, los instrumentos para su diagnóstico y las alteraciones que las caracterizan, se reflejan en la Tabla 13.
ELEMENTO LESIONADO
NIVEL METODOLOGÍA
DIAGNÓSTICA
DATOS
Simpático D10-L2
Superior ClínicaVideocistografía
Fenómenos de Disrreflexia Autonómica.
Disinergia detrusor-esfínter liso. (no valorado)
Inferior Videocistografía
Cistomanometría
Cuello Vesical Abierto (TIPO I).
Ac.Ves. Disminuida y/o Cont. Autónomas (TIPO II)
Videocistografía + Cistomanometría
Cuello Ves. Abierto + Acomodación vesical disminuida y/o contraciones autónomas (TIPO III).