“La urodinámica, es la rama de la urología que estudia los factores fisiológicos y patológicos que están involucrados en el almacenamiento, transporte y expulsión de la orina, desde el riñón hasta el exterior”.
Sin embargo, su popularidad la ha alcanzado, en referencia al funcionamiento y a los disturbios del sistema urinario inferior, donde cumple una destacada labor en determinar la manera como funciona el detrusor, en determinar y evaluar la calidad de la fase expulsiva o de vaciamiento urinario por parte del detrusor, en determinar y evaluar la calidad de fase de almacenamiento o llenamiento vesical, en determinar la efectividad de la salida vesical y en poder precisar con bastante exactitud el tipo de trastorno neurológico que pudiera tener un paciente determinado (Griffith 1984).
No existe la menor duda, de que la uroneurología, que estudia y diagnostica, los trastornos neurológicos que afectan los circuitos de la micción, en su fase de almacenamiento y de vaciamiento urinario, es un argumento de tal valía, que día a día, se hace más indispensable, para poder llegar a diagnósticos, que hasta hace pocos años no se lograban, e incluso no se conocían (Abrams 1983).
La urodinámica se ha sofisticado en su armamentario tecnológico, y por ende se ha afinado en sus diagnósticos, dando con ello una mejor ayuda a muchísimos casos, que años atrás eran dejados sin diagnóstico, o peor aún, se les hacían diagnósticos muchas veces equivocados, con tratamientos no apropiados y por ende con la no mejoría clínica del paciente (Abrahamy 1997).
Es tal, el grado de ayuda que la urodinámica presta al urólogo, que gracias a ella, podemos saber o inferir la evolución que tendrá un paciente con trastornos obstructivos de la salida vesical (SVO), cuando se someta a cirugía de alivio de dicha salida, o cuando se someta a cualquier otra modalidad terapéutica, porque nos orienta sobre las repercusiones que esa obstrucción ha ocasionado sobre el músculo detrusor y por ende sobre la fase de almacenamiento y expulsivo vesical (Blaivas 1994).
Podremos también saber, cuál será la evolución de una paciente operada de incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), porque como sabemos, no son pocos los casos operados que tienen problemas, o evolucionan tórpidamente, y es porque el médico ignoraba la presencia por ejemplo de un detrusor hiperactivo, o de un detrusor hipoactivo, bastante frecuente en la práctica clínica diaria, o de una entidad que se denomina HVCD, lo cual significa hipercontractilidad del detrusor con contractilidad deficiente, condición ésta, bastante paradójica, porque la vejiga muestra un comportamiento hiperactivo, pero las contracciones en sí de dicho detrusor, son débiles
e ineficaces, frecuente en las edades postreras de la vida.
Esto podría explicar numerosos casos, en los cuales teniendo el paciente un detrusor hiperactivo, en lugar de tener episodios de frecuencia urinaria y de incontinencia urinaria, presenta más bien, episodios de retención urinaria, con imposibilidad de orinar, alter-nándolo con aislados episodios de incontinencia urinaria, que se deben a rebosamiento de orina y en ocasiones a las contracciones no inhibidas del músculo detrusor, con volúmenes altos de residuo urinario (Blaivas 1994, 1997).
Los diagnósticos que hagamos a través de la urodinámica, deberán siempre estar correlacionados con la sintomatología del paciente y con los signos clínicos que obtengamos de él (Malone 1984).
El único modo de llegar al diagnóstico de una anomalía de comportamiento vesical es por medio de un alto índice de sospecha clínica y a través de la cistometría del estudio urodinámico.
A pesar de que se ha profundizado mucho en los aspectos tecnológicos de los estudios urodinámicos, siguen siendo dos factores los más importantes para realizar un diagnóstico acertado, uno razonar cada caso en particular y el otro, poder reproducir, durante la cistometría, los eventos urinarios anormales, a través, inclusive, de procedimientos sencillos, porque son muchos los urólogos que se les dificulta la adquisición de equipos urodinámicos costosos y sofisticados.
En la urodinámica la lógica, superará la sofisticación tecnológica. Esto será la diferencia.
Lo que ha demostrado su utilidad, es la asociación de la cistometría con la determinación de la presión del detrusor y la realización simultánea de flujometría urinaria.
Inclusive actualmente, en centros altamente sofisticados, se están realizando simultáneamente con video-cistouretrografía, para complementar la visualización del comportamiento miccional del paciente, con los hallazgos que se obtengan de los estudios o investigación urodinámica.
En muchos textos, nos encontraremos con la indicación de la electromiografía esfinteriana (EMG), pero en mi experiencia personal, son muy escasos los casos clínicos que de verdad lo necesitan, y por otro lado, se puede inferir el comportamiento esfinteriano, con pruebas clínicas sencillas de consultorio, como el reflejo digital anal, el reflejo bulbocavernoso, el reflejo del toque o pellizco suprapúbico, o el reflejo ano- cutáneo, donde todos ellos tienen como punto común, que evalúan la integridad neurológica del arco medular sacro (S2-S3-S4).
Saber cómo están estos reflejos, nos porporciona una valiosa información acerca de la función del detrusor y del esfínter externo, porque el nervio pudendo y las fibras motoras parasimpáticas preganglionares se originan en estos niveles.
No es raro conseguirnos con pacientes femeninas que presentan trastornos del piso perineal y que se evidencia por prolapsos genitales, lo cual en muchas ocasiones se acompaña de sintomatología urinaria que pudiera confundirse con síndrome de hiperactividad vesical y por ello el estudio urodinámico perseguirá los siguientes objetivos:
a. Determinar la etiología precisa de los complejos sintomáticos, entre los cuales destacan el cuarteto sintomático de las vejigas hiperactivas
b. Descubrir síntomas que estaban “ocultos”.
c. Evaluar la función del detrusor, bien sea hiperactivo, normal o con contractilidad deficiente.
d. Determinar las repercusiones que un piso pélvico débil, fláccido, tenga sobre el perfil cistométrico, flujométrico y sobre el residuo urinario posmiccional (RPM) y por supuesto sobre la sintomatología clínica del paciente.
e. Identificar “factores de riesgo” urodinámico que desemboquen en nefropatías obstructivas del sistema urinario superior (hiperactividad vesical con hiperreflexia y con un BLPP —punto de presión de fuga vesical—) mayor de 40 cm de agua.
Cistometría urinaria
Sólo este estudio, podrá diagnosticar la hiperactividad del músculo detrusor, que es la entidad nosológica que nos atañe (Hald y Bradley 1982).
Los patrones que exhiba la hiperactividad, en el trazado cistométrico, son variables, como describiremos más adelante (Potenziani y Martínez 1985).
Cualquier contracción fásica involuntaria del músculo detrusor (CNI), con cualquier presión, que esté asociada a síntomas de urgencia, o de pérdida urinaria (incontinencia), ocurriendo mientras el paciente trata infructuosamente, de inhibir la micción, debe ser etiquetada como hiperactividad vesical.
Todos estos eventos, deben buscarse durante la práctica de la cistometría, a través de maniobras provocativas, que ocasionen uno tras otro, los eventos de la hiperactividad vesical (Dmochowski 1996).
No nos debemos conformar con una sola modalidad de cistometría, las debemos agotar todas, porque lo que está en juego, es el diagnóstico preciso y por ende el tratamiento apropiado de un paciente, que de otro modo, vería frustadas sus esperanzas de curarse.
La cistometría en decúbito supino, o la cistometría de pie, por sí solas, no pueden diagnosticar todos los casos de hiperactividad vesical, por lo que debemos hacer uso de toda nuestra astucia y pericia clínica para, a través de maniobras de provocación, poder “disparar”, o desencadenar, un evento hiperactivo.
Entre dichas maniobras tenemos, llenamiento vesical rápido, bien sea con agua (el medio preferido), o con dióxido de carbono, CO2, el cual a pesar de que permite un
estudio rápido y a bajo costo, no es fisiológico y tiene la fama de “desencadenar” hiperactividad vesical, inclusive con tasas de llenamiento vesical consideradas como “fisiológicas”.
Otras maniobras de provocación son llenamiento vesical con agua fría, sacudir los talones, agacharse, mojarse las manos, toser, reirse, pujar, incorporarse en la camilla, trotar o marchar, y si fuera necesario realizar pequeños saltos en el soporte de la camilla, cambios de posición del paciente, en la misma camilla de examen, o inclusive la retirada del catéter.
A tal efecto es importante, a través del diario vesical, precisar muy bien los eventos que rodean el inicio de la sintomatología del paciente, cuando tenga ganas inminentes de orinar, o cuando presente episodios de incontinencia urinaria.
Como algo característico, los eventos precederán en pocos segundos, la ocurrencia de la sintomatología, por tanto siempre afirmo que el diagnóstico de la hiperactividad vesical comienza en el escritorio del médico, durante la entrevista inicial con el paciente.
Sabemos que aproximadamente el 45% de los casos de hiperactividad vesical, se podrán diagnosticar con la cistometría supina y el 55% restante, con las maniobras de provocación.
Volviendo al tipo de medio usado, es importante mencionar que el agua o la solución salina, son medios más “fisiológicos” porque se asemejan más a la orina, y tienen más habilidad para determinar con precisión, la pérdida de líquido relacionada a la presión de ese momento y poder además “demostrar” visualmente el evento incontinente, sea cual fuere la cantidad de orina perdida.
Aun cuando no es nuestra intención ahondar en los detalles de la cistometría, recomendamos sacarle el máximo provecho a la misma, con la determinación de todos los datos que podamos, entre ellos, apuntar la sensibilidad propioceptiva (sensaciones de llenado vesical), las cuales las más importantes son, la primera sensación de llenado vesical, la sensación de urgencia, y la sensación del fuerte deseo de orinar y la sensibilidad nociceptiva (molestia y dolor con el llenamiento vesical, indiferente de su volumen).
Apuntar cualquier síntoma que refiera el paciente durante el examen, por ejemplo calor, incomodidad suprapúbica, ardor vesical, apuntar en qué momento el paciente presenta urgencia urinaria (ver la hoja de examen de estudio urodinámico del autor).
Debemos anotar la capacidad de la vejiga, (capacidad funcional, que es el volumen orinado, más el volumen residual-RPM) y debemos anotar los momentos en que se ha producido una contracción no inhibida del músculo detrusor (CNI).
La fase de almacenamiento vesical se subdivide a su vez en tres segmentos, el primero revela una elevación ligera de la presión, que se traduce en la respuesta de los componentes musculares y viscoelásticos de la pared vesical, ante el estiramiento de la misma por el llenamiento.
El segundo segmento es el llamado “tono límbico” que define la compliance o distensibilidad vesical.
que el componente o acomodación viscoelástico de la pared vesical está exhausto. La fase de vaciamiento, se caracteriza por un aumento considerable de la presión del músculo detrusor, concomitante con una reducción importante de la resistencia de la salida vesical, con lo cual se obtiene un vaciamiento satisfactorio de la vejiga (sinergismo).
Es importante aclarar que si la paciente que estamos evaluando, presenta una gran debilidad central vaginal (cistocele II-III grado), es importante reducir dicho cistocele, mientras se esté realizando la cistometría, para poder obtener resultados confiables y más seguros, que nos permitan enfocar la terapéutica, de manera exitosa.
Modos de presentación de un trazado cistométrico hiperactivo
A través de la cistometría, podemos observar diferentes modalidades de hiperactividad vesical que se describen a continuación:
a.Vejigas que se comportan de una manera “estable” cuando tenemos al paciente en posición acostada, mostrando una distensibilidad normal, una sensibilidad normal, una estabilidad vesical normal, pero que cuando cambiamos su postura y le pedimos que se levante, hay un súbito cambios de todos los parámetros, observándose entonces, una gran elevación de la presión intravesical, ocurren contracciones no inhibidas del detrusor, con una hiperactividad “in crescendo”, fuga de orina a través de la uretra, y súbito aumento de la percepción de llenado vesical, con sensibilidad propioceptiva y nociceptiva muy cercanas. Esta presentación, la vemos muy frecuentemente en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) y con la presencia de prolapsos genitales de diversos grados.
b. Vejiga con baja distensibilidad y con reducida capacidad funcional, por causas muy variadas, descritas con anterioridad, entre las cuales la más importante es la que observamos en pacientes seniles, por alteración miogénica del músculo detrusor, en pacientes con antecedentes de radioterapia, quimioterapia, de infecciones urinarias crónicas, de origen neurológico usualmente por accidentes vasculares cerebrales o enfermedades desmielinizantes. Se comporta como una vejiga hiperactiva, por presentar una distensibilidad afectada de manera intensa. Esta manera de presentación de la vejiga hiperactiva, es bastante frecuente en la práctica urológica diaria.
c. Vejiga de reducida capacidad funcional con distensibilidad normal y estabilidad normal. Ocasionado por estados de hipersensibilidad, con todo su cortejo sintomático, como la urgencia sensorial, la frecuencia urinaria y la incontinencia urinaria de urgencia. Se ve en casos de pacientes portadores de cistitis intersticial, infecciones urinarias, vejigas actínicas en su fase inicial, pacientes sometidos a quimioterapia intravesical.
d. Vejiga con capacidad funcional normal, y distensibilidad normal, pero presentando hiperactividad vesical desencadenada por circunstancias como saltar, levantar pesos, toser, que ocurren cuando la capacidad funcional vesical está llegando a su nivel máximo, desencadenándose una contracción no inhibida del músculo detrusor. Es usualmente confundida con la incontinencia urinaria de esfuerzo, pero la diferencia la dará el interrogatorio clínico y el estudio urodinámico.
e. En pacientes femeninas con grandes prolapsos genitales, tipo cistocele, que ocasionan síntomas urinarios atribuidos al prolapso en sí, cuando en realidad, lo podrían estar ocasionando patologías como la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), la hiperactividad vesical, las cistitis crónicas, los síndromes uretrales con vaginosis bacterianas, la hiperactividad vesical con contractilidad deficiente (HVCD), las obstrucciones de la salida vesical, o los estados de hipersensibilidad vesical ocasionados por entidades como la cistitis intersticial entre otros.
f. Contracciones espontáneas del músculo detrusor, con características de hiperactividad, que se suceden a repetición, y que se producen en la medida que se va llenando la vejiga y se acerca a su capacidad funcional total.
¿Cómo diferenciar las mujeres portadoras de obstrucción de la salida vesical (SVO) de aquellas con contractilidad vesical deficiente (HVCD)?
Cuando la presión máxima del detrusor (Pdet) está por arriba de 20 cm de agua, con una Qmax por debajo de 12 ml/seg, estaremos en presencia de una salida vesical obstructiva.
En cambio cuando tenga una presión máxima del detrusor (Pdet) por debajo de 20 cm de agua con una Qmax por debajo de 12 ml/seg tendrá una HVCD.
Tendrá una relación directa con la acción del llenado vesical, de manera que cuando éste se suspende, se detienen las contracciones no inhibidas del músculo detrusor y se observará también una reducción marcada en la presión intravesical. Usualmente estas contracciones son de origen neurológico.
En conclusión, son cuatro los aspectos que debemos enfocar en una cistometría de un paciente con hiperactividad vesical.
1. Estabilidad del músculo detrusor
2. Distensibilidad (compliance) del músculo detrusor
3. Capacidad vesical (funcional y orgánica) del músculo detrusor 4. Sensibilidad propioceptiva y nociceptiva, durante el llenado vesical.
Los parámetros fundamentales urodinámicos que serán de utilidad para valorar la mejoría de un paciente con hiperactividad vesical son:
a. La primera sensación de llenamiento (que deberá aparecer más tardíamente) b. La capacidad vesical (que deberá aumentar)
c. La presión miccional del detrusor (que deberá disminuir).
Urodinamia ambulatoria
El monitoreo urodinámico ambulatorio utiliza un llenamiento vesical natural “fisiológico” en un paciente que permanece realizando sus actividades diarias sin interrupción y que de presentar los síntomas de la hiperactividad vesical, tendrán un seguimiento más fidedigno.
Sin embargo tiene sus ventajas y sus desventajas y en este último aspecto pueden ocurrir “artefactos de movimiento”, “artefactos de substracción”, que originarán una impresión equivocada de la actividad del detrusor y podría originar también actividad rectal espontánea con incidencia de contracciones no inhibidas vesicales, en mujeres asintomáticas (Heslington 1997).
Requiere más experiencia técnica para su realización, requiere de más tiempo por el paciente y por el médico, además de requerir datos muy precisos por parte del paciente que en muchas ocasiones no se pueden conseguir (Ernst 1995).
En virtud de lo antifisiológico que está considerada la práctica de la cistometría convencional en el consultorio, se está probando con esta variante del estudio urodinámico ambulatorio, realizado a través de todo un día, con pequeños catéteres uretrales y rectales, que recogen la información a través de cintas magnéticas o microproce-sadores. Ha demostrado su utilidad, en pacientes que habían dado resultados normales en la cistometría convencional, pero que en realidad tenían vejigas hiperactivas, por lo cual se afirma que los estudios urodinámicos ambulatorios, son más sensibles que la cistometría convencional (van Waalwijk y col. 1996, 1997).
Video-urodinámica
Es la unión de los estudios imageneológicos (fluoroscopia intermitente), con la obtención grabada de los eventos que se producen en la vejiga durante la fase de llenamiento y vaciamiento vesical, así como de las maniobras de provocación que se realicen para desencadenar un episodio de incontinencia urinaria.
Es la forma más completa de investigación funcional del sistema urinario inferior, cuando se enfoca en conjunto con todo el resto del interrogatorio y el examen físico.
Es útil para precisar el grado de competencia del cuello vesical, para determinar la anatomía y movilidad de la uretra proximal, sobre todo en casos de incontinencia urinaria de esfuerzo, IOE, donde sabemos que ocurre un descenso rotacional de la uretra proximal. Podemos también precisar, cualquier patología obstructiva de la salida vesical (SVO).
A través de esta modalidad de estudio podremos diagnosticar deficiencias esfinterianas intrínsecas, que son en ocasiones confun-didas con patologías más sencillas.
Perfil de presión uretral
Dos aspectos de este estudio merecen mencionarse. El primero, demuestra que los perfiles de presión uretral se reducen linealmente con la edad, lo cual explica, que la incontinencia urinaria en la mujer, más precisamente, la de esfuerzo, se incrementa con la edad (Sorenson 1986, 1992).
El otro aspecto, ya completamente demostrado, es que hay una “caída” o reducción significativa en las presiones uretrales, inmediatamente antes del comienzo de un episodio de hiperactividad vesical. Es decir, antes de producirse una contracción no inhibida del detrusor (CNI), manifestación de la hiperactividad vesical, se produce una caída importante de las presiones de cierre uretral, con lo cual se hará más propensa la incontinencia urinaria.
Existen test objetivos muy simples que nos ayudan en la evaluación de la fase de almacenamiento vesical y la continencia del paciente. Se conocen por sus acrónimos en inglés, para que el lector pueda ubicarlos rápidamente.
Test del punto de presión de fuga vesical (BLPP) ¿Qué es la BLPP?
Es la presión intravesical, al momento de producirse por primera vez, la fuga de orina de la uretra, alrededor del catéter. Es decir, es la presión vesical que sobrepasa la resistencia uretral. Esta presión se genera de una contracción del detrusor que llega al límite de la capacidad viscoelástica de la vejiga, por tanto podemos decir que el BLPP, es la cuantificación de la resistencia que presenta la uretra a las presiones generadas por el músculo detrusor vesical al momento de su fase de vaciamiento (expulsivo urinario).
Fueron McGuire y col. en 1981, al estudiar niños con mielodisplasia quienes se dieron cuenta de la relación existente entre pre-siones del detrusor al momento de ocurrir la fuga de orina y el daño o deterioro del sistema urinario superior (TUS).
Es un estudio estático y su principal objetivo es lo concerniente a la presión de almacenamiento vesical. Se realiza sin la presencia de pujo abdominal u otras fuerzas extravesicales. Mide de manera indirecta la presión de almacenamiento vesical y su distensibilidad. Tiene implicaciones en el funcionamiento del sistema urinario superior.