En lo referente a la historia clínica de pacientes con hiperactividad vesical, ésta deberá tomar en cuenta, todos aquellos factores de riesgo que se mencionan para síntomas urinarios como la incontinencia y por tanto debemos investigar antecedentes de enferme-dades agudas y crónicas, antecedentes de accidentes cerebrovasculares en sus diferentes etapas de recuperación, porque como veremos en capítulos posteriores, se asocian mucho con estados de hiperactividad vesical (Jensen y col. 1994).
Debemos conocer la capacidad cognoscitiva del paciente, así como de su capacidad e independencia física. Es importante conocer si recibe tratamientos farmacológicos o de otro tipo (quimioterapia, radioterapia), que puedan condicionar hiperactividad vesical.
En este punto es importante destacar que algunos fármacos podrían desencadenar episodios de hiperactividad vesical por causas diversas, así tenemos los diuréticos, dando un efecto de llenamiento vesical que podría desencadenar contracciones no inhibidas del detrusor, el litio, que altera el transporte de sodio dentro de las células, causando un aumento de la producción de orina, así como un aumento de la ingesta de líquidos, con lo cual se originan micciones de grandes cantidades de orina. Fármacos como antidepresivos de frecuente uso en todo el mundo, ocasionan disminución de la fuerza contráctil de la vejiga, con lo cual podrían originarse volúmenes de orina residual, que en ciertas circunstancias podrían desembocar en urgencia e incontinencia de urgencia, así como a incontinencia por rebosamiento.
Igualmente los fármacos antihistamínicos ocasionan disminución de la actividad vesical. Los neurolépticos pueden ocasionar disminución no sólo de la urgencia miccional, sino también de la capacidad de percibir el momento de orinar, con lo cual pueden originarse episodios de incontinencia por rebosamiento.
Drogas antiparkinsonianas (levodopa, carbidopa), producen relajación vesical, con la consiguiente aparición de incontinencia urinaria por rebosamiento. Fármacos tipo sedantes y tranquilizantes ocasionan un efecto depresivo sobre la actividad vesical, así como sobre el estado de alerta que todo ser humano debe tener en su estado de vigilia.
Los ancianos, son el grupo etáreo más afectado por la interacción medicamentosa, bien sea por falta de concientización de los fármacos que ha tomado en el curso del día, como por el consumo de numerosos fármacos al mismo momento, por lo cual se hace muy probable que ocurran efectos indeseables sobre el sistema urinario inferior y específicamente sobre la continencia urinaria.
Debemos pesquisar, condiciones relacionadas con el sexo, por ejemplo, estados de deprivación estrogénica en etapas menopáusicas.
Es importante saber si el paciente ha tenido trastornos urinarios desde su infancia, o bien si ha tenido antecedentes familiares de disfunción miccional urinaria o de otras anomalías de incidencia familiar (enuresis, trastornos miccionales, riñones poliquísticos, extrofia vesical, epispadia o hipospadia, reflujo vesicorrenal, síndrome de Prunne Belly, agenesia renal, valvas de uretra posterior en el varón, anillo estenótico uretral distal
femenino, síndrome de Hinman (vejiga neurogénica no neurogénica), litiasis urinaria familiar, entre otras, porque todas estas patologías pueden alertarnos sobre la posibilidad de que se presente en el paciente investigado.
Es muy importante conocer el estado psicológico del paciente y de su entorno familiar y social inmediato, porque no son pocos los casos en los que dichos factores psicológicos serán los causantes del agravamiento de la sintomatología urinaria bien sea de llenamiento o de vaciamiento, o que sea el causante de que un determinado esquema de tratamiento, exitoso en la mayoría de los pacientes, no nos de el resultado esperado.
Es también importante preguntar sobre los antecedentes quirúrgicos del área pelviana, del área retroperitoneal, y sobre todo del área medular toraco-lumbo-sacra. Inclusive averiguar si ha presentado enfermedades congénitas medulares o del sistema urinario inferior, que vayan asociados a estados de hiperactividad vesical.
Son muchas las ocasiones que gracias a un interrogatorio preciso y detallado, podremos orientar un diagnóstico por el camino justo, sin requerir de exámenes costosos y sofisticados, que consumen tiempo y dedicación de pacientes, personal paramédico y personal médico, además de los encargados en cada familia afectada.
Importante es precisar en relación con la sintomatología, la duración y características de los síntomas que presente el paciente. No nos olvidemos que la gradación de cada síntoma en particular, dirigirá nuestros esfuerzos terapéuticos, hacia el renglón que ocasione más molestia al paciente.
Es necesario preguntar las circunstancias que rodean la aparición de determinado síntoma (desencadenantes).
Dentro de las preguntas no debemos pasar por alto el tipo de alimentación que tiene el paciente interrogado (irritantes urinarios, líquidos que determinen un patrón miccional exacerbado, como por ejemplo las bebidas con cafeína (café-té-chocolate), bebidas alcohólicas u otros líquidos diuréticos, además de conocer la cantidad de líquidos ingeridos diariamente por el paciente.
Conocer si nuestro paciente ha tenido necesidad del uso de pañales o de cualquier otro tipo de protección para combatir la sintomatología urinaria.
Para concluir en la historia clínica resulta de suma importancia averiguar, cualquier tipo de antecedente que de una u otra manera, tenga que ver con los trastornos urinarios del paciente, porque en el caso que nos atañe referente a la hiperactividad vesical, muchas serán las ocasiones que con el interrogatorio solamente, haremos no sólo el diagnóstico del caso, sino que orientaremos adecuadamente la terapéutica a seguir (Norris y Staskin 1996).
En conclusión en la evaluación de un paciente con hiperactividad vesical debemos perseguir los siguientes objetivos:
a. Tratar de precisar las etiologías determinantes de hiperactividad vesical, que sean transitorias y por ende reversibles.
c. Tratar de precisar enfermedades graves, coincidiendo con la hiperactividad vesical.
d. Tratar de precisar causas neurológicas de hiperactividad vesical.
e. Tratar de esquematizar las opciones terapéuticas contra la hiperactividad vesical. f. Tratar de conseguir que dicha evaluación y posteriormente su tratamiento sean
eficaces y lo más económicas posibles.
2. Sintomatología
Pacientes que exhiban frecuencia urinaria, nocturia, urgencia urinaria e incontinencia de urgencia, podrían presentar hiperactividad vesical.
Existen cuatro componentes fisiopatológicos involucrados en el origen de los síntomas urinarios bajos, tanto de vaciamiento como de llenamiento vesical. Usualmente se combinan de manera que no podemos explicar la sintomatología urinaria basados únicamente en un solo componente, aspecto éste que explica y sustenta los tratamien-tos combinados para eliminar o mejorar sustancialmente la sintomatología urinaria molesta que altera la calidad de vida de nuestros pacientes urológicos. Estos cuatro componentes son:
a. Componente del músculo detrusor “per se”.
Tanto por su hiperactividad (vejiga hiperactiva), como por su hipoactividad (contractilidad deficiente), así como también por la afectación misma de la microestructura del músculo detrusor por la presencia de una serie de factores como son la edad, enfermedades que afectan la vejiga urinaria (ej. enfermedades neurológicas), trata-mientos urológicos recibidos entre los que se cuentan la quimioterapia intravesical por cáncer, o la radioterapia por la presencia de cáncer prostático o vesical, entre otros factores.
Inclusive en ocasiones hay una mezcla de las dos condiciones mencionadas con anterioridad, como es el caso del síndrome de hiper-actividad vesical con contractilidad deficiente (HVCD) (Blaivas).
b. Componente obstructivo “orgánico-estático”
Causado por la obstrucción de la salida vesical (SVO), es decir afectación el cuello vesical, usualmente por crecimiento o aumento de volumen de la glándula prostática, que afecta la eficacia de dicha salida vesical.
c. Componente obstructivo “dinámico-funcional”
Causado por el aumento del tono de la musculatura lisa (hiper-tonía muscular lisa), contenida en el estroma prostático, en la cápsula prostática, en el cuello vesical y en la uretra prostática, por aumento de la actividad alfa-1-adrenérgica.
En muchas ocasiones los pacientes pueden tener una mezcla de componentes, usualmente de los componentes orgánico-estático y dinámico-funcional, reforzado también por el componente biopsicosocial.
d. Componente “biopsicosocial”
Causado por la relación directa que puede potencialmente produ-cirse entre la tensión-ansiedad de la vida moderna con nuestro sistema nervioso de relación (neurovegetativo), que puede evidenciarse a través de síntomas urinarios de llenamiento-irritativos, como estados de hiperactividad vesical y en raros casos por síntomas de vaciamiento obstructivos, característicos de una salida vesical obstructiva, usual-mente por hipertonía del piso pélvico muscular en ocasiones unido a discinergias funcionales-conductuales del cuello vesical (esfínter interno). Se produce un círculo vicioso que comienza por el estrés del quehacer diario, unido a cambios del comportamiento tanto del piso pélvico muscular, como del sinergismo detruso- esfinteriano del esfín-ter interno, que lleva al paciente a tener síntomas urinarios molestos, que ocasiona la sensación de no sentirse bien, y esto lleva de manera indefectible a una calidad de vida deteriorada (QoL).
Los síntomas urinarios tanto de llenamiento (irritativos) como los de vaciamiento (obstructivos), pueden estar relacionados con estados de hiperactividad de la vejiga, con la aparición de contracciones no inhibidas del músculo vesical y con un cortejo sintomático caracte-rístico como son la frecuencia urinaria, la nocturia, la urgencia urinaria y la incontinencia de urgencia tanto diurna como nocturna.
Son numerosas las entidades que originan esta condición hiper-activa vesical. Entre esas condiciones que ocasionan hiperactividad vesical tenemos la salida vesical obstructiva usualmente de origen prostático; la obstrucción urinaria infravesical por condiciones congénitas tipo valvas de uretra posterior en el niño, o las estenosis uretrales penobulbares en el varón adulto; las discinergias-disfunciones o incoordinaciones del esfínter interno (cuello vesical), que al tener que relajarse para permitir el vaciamiento urinario vesical, permanecerá cerrado o semicerrado, con lo quese estaría originando un estado de hiperpresión en la vejiga que lleva a cambios microestructurales vesicales y con ello a la hiperactividad y a los síntomas urinarios; tenemos también el envejecimiento de la vejiga (vejiga de senectud), con cambios histopatológicos propios del músculo detrusor que llevan a la hiperactividad; estados de irritabilidad de la mucosa vesical, como los podemos ver en las infecciones urinarias, en la cistitis intersticial; en el síndrome uretral femenino, usualmente coincidiendo cen la práctica clínica diaria, con el síndrome de vaginosis bacteriana; en las cistitis producidas por los tratamientos de radioterapia (cistitis actínica); en patologías oncológicas que desarrollan sintomatología irritativa, como sucede con el carcinoma in situ de vejiga (Tis), en el cáncer de células transicionales de vejiga, en el cáncer de células escamosas, sobre todo relacionado a pacientes con infecciones vesicales crónicas, con sondas crónicas a permanencia; en el cáncer prostá-tico, así como pacientes sometidos a cirugía vesico-prostática; y en pacientes sometidos a tratamientos de quimioterapia intravesical por cáncer de vejiga; y en pacientes en etapas terminales del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ocasionarán al final un estado de hiperactividad del músculo detrusor.
Los pacientes tienen en general, una mala percepción de su salud urinaria, sobre todo en cuanto a la frecuencia urinaria se refiere, porque muchas veces consideran que es sinónimo de salud, orinar bastantes veces al día (creencia popular muy difundida).
Es increíble, la cantidad de médicos generales y especialistas que no conocen la verdadera definición de urgencia, frecuencia e incontinencia urinaria. Si la conocieran, muchos pacientes serían evaluados y tratados precozmente, mejorando entonces su calidad de vida, ya bastante deteriorada por la sintomatología urinaria.
Para no equivocarnos en el enfoque de los síntomas, y dar con el diagnóstico preciso, es imprescindible hacer uso de todos los argumentos que estén a nuestro alcance, tales como estudios urodinámicos, videoendoscopia, ecosonografía urológica, pruebas bacteriológicas especiales (patrones de localización bacteriana), para pesquisar vaginosis bacterianas y prostatitis crónica bacterianas o abacterianas, entre otras.
Se deben utilizar métodos actuales de determinación citológica urinaria, como el BTA test o el NMP22, para investigar la presencia de cáncer in situ de vejiga (Tis), que de ser positivos, incitaría a la realización de uretrocistoscopia, para la constatación definitiva de dicha entidad oncológica.
Debemos aclarar que el NMP22 (nuclear matrix protein tumor markers), es un test urinario aún más predictivo que la propia citología, porque mejora la precisión en la detección de recurrencia tumoral vesical y ya se sabe que en pacientes con más de 10,0 U/ml, indica alto riesgo de recurrencia y debemos intensificar nuestra búsqueda a través de todas las pruebas que estén a nuestro alcance, y si el resultado da igual o menos de 10,0 U/ml, indica bajo riesgo de recurrencia, por lo cual debemos escoger el seguimiento usual que conocemos para pacientes con cáncer de vejiga.
Debido a que los síndromes obstructivos de la salida vesical, así como los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, o con cálculos vesicales o ureterales (en uréteres pelvianos y/o yuxta-vesicales), o con síndromes de prostatitis, así como pacientes seniles con episodios de incontinencia urinaria, pudieran tener los síntomas característicos de la hiperactividad vesical, deberemos entonces tener, un alto índice de sospecha, así como realizar los exámenes que estén más indicados, para llegar a un diagnóstico preciso. Por otro lado sabemos por experiencia que la relación entre síntomas urinarios y variables urodinámicas es incierta, por lo cual necesitaremos aparte de los hallazgos objetivos y subjetivos, mucha intuición.
Frecuencia urinaria
Es uno de los tres síntomas más frecuentes en pacientes con hiperactividad vesical, en unión de la urgencia y de la incontinencia de urgencia.
Debemos considerar en su análisis, el número de micciones del paciente en el día y en la noche, volumen orinado, la presencia de urgencia urinaria concomitante con la
frecuencia, la presencia de episodios de incontinencia urinaria concomitante con la frecuencia, al líquido ingerido por el paciente y a su relación con los episodios de frecuencia, y sobre todas las cosas, a los hábitos personales de cada paciente en referencia a la costumbre de orinar, que muchas veces tiene raíces familiares y por ende son hábitos “aprehendidos”.
Si analizamos la frecuencia urinaria, tomando en cuenta todos los parámetros arriba señalados, tendremos un mejor enfoque y por ende llegaremos mejor al diagnóstico de las causas que la originan, bien sean infecciosas, conductuales, medicamentosas, neurológicas, o por enfermedades determinadas.
Incontinencia urinaria
En relación con la incontinencia urinaria, es un síntoma y a la vez un signo, el cual es muy poco considerado por los pacientes, porque por tradición es bien conocido el hecho de que hombres y sobre todo mujeres por encima de los 40 años, pueden presentar episodios de incontinencia urinaria, de manera, que es tal la incidencia, que muchas veces por desconocimiento de su significado, se toma como “algo natural” y no se acude al médico para su tratamiento (Blaivas y Sand 1993).
La incontinencia urinaria, puede ser un síntoma, que sacamos de la historia médica de nuestros pacientes, pero también puede ser un signo, obtenido durante el examen clínico, a través de ciertas maniobras de provocación, o también puede ser una condición, que la obtenemos del estudio urodinámico.
La prevalencia de la incontinencia urinaria, varía dependiendo de ciertas circunstancias que rodeen al paciente, como por ejemplo, edad, condición neurológica, si está o no recluido en instituciones tipo ancianatos, si está capacitado para valerse por sí mismo, del país de procedencia, de su origen étnico, y de acuerdo con el tipo de incontinencia.
A tal respecto mencionaremos los factores que juegan un rol esencial en la continencia urinaria. Los factores involucrados en la estabilidad del músculo detrusor son: tener un control adecuado del sistema nervioso central, normalidad total del sistema nervioso periférico, distensibilidad de la pared muscular vesical, y que no haya ni estímulos intrínsecos ni estímulos extrínsecos vesicales.
Los factores presentes en la funcionalidad de los aparatos esfin-terianos, se dividen en factores pasivos como la mucosa uretrovesical, la musculatura estriada, la musculatura lisa, las fibras colágenas, las fibras elásticas, y el plexo vascular submucoso normal y factores dinámicos involucrados en la continencia urinaria como el poder soportar los esfuerzos físicos, la movilidad del eje uretral, las presiones vesicales, una correcta transmisión de las presiones abdo-minales sobre la vejiga, una adecuada contracción de la musculatura estriada voluntaria, y una contracción refleja adecuada de dicha musculatura estriada.
Dentro de los factores no urológicos involucrados en la conti-nencia urinaria, están el tener una función cognoscitiva normal del paciente, un estado psicológico satisfactorio, un status funcional normal, que no haya aspectos ambientales adversos
para la continencia urinaria de los pacientes y que el entorno familiar sea el más adecuado.
Como refiere Payne, la prevalencia de la incontinencia urinaria depende del tipo de población que esté siendo encuestada. A pesar de que se ve en todos los estratos de la población y en todas las edades, son las mujeres y los ancianos quienes más presentan incontinencia urinaria.
Si tuviéramos que específicar en la mujer y el hombre, el tipo de incontinencia urinaria más frecuente, diríamos que en el caso de la mujer, aproximadamente el 30% tiene incontinencia mixta, el 50% tiene incontinencia de esfuerzo (IOE), y el 20% tiene incontinencia de urgencia.
En el caso de los hombres, el 20% tiene incontinencia urinaria mixta, el 10% tiene incontinencia de esfuerzo (IOE) y el 70% tiene incontinencia de urgencia.
Podemos inferir entonces que la incidencia de la hiperactividad vesical, se verá sobre la base de la prevalencia de la incontinencia de urgencia.
Causas de incontinencia de urgencia
Si la urgencia es de tipo motora (hiperactividad vesical) podemos tener causas idiopáticas, en las que desconocemos su verdadero origen, causas psicosomáticas, ya mencionadas con anterioridad, causas por una salida vesical comprometida (obstructiva), bien sea funcional u orgánicamente y causas de origen neurológico, donde tendremos entonces hiperreflexia del detrusor.
Si la urgencia es de tipo sensitiva podremos tener causas como la litiasis vesical, infecciones urinarias bajas (cistitis, uretritis, vaginosis bacteriana-síndrome uretral, prostatitis, en todas sus variantes), cistitis intersticial y causas como cáncer vesical, cáncer prostático e inestabilidad uretral.
En el meeting de la Asociación Americana de Urología (AUA), desarrollado en San Diego-California, 1998, se presentó un trabajo de investigación japonés, en el que se demostró la autopercepción de la incontinencia urinaria en una población de 3 500 personas de 40 a 75 años, a través de un cuestionario de incontinencia urinaria de 23 preguntas. Sólo el 3% había consultado a un médico, un 25% consideró el síntoma de la incontinencia como una enfermedad y un 38% consideró que dicha condición podría ser curativa, con tratamiento apropiado. Sin embargo un 63% consideró la pérdida involuntaria de orina, como algo inevitable, debido a la edad, un 63% consideró a los episodios de incontinencia como algo embarazoso y 54% rechazó buscar tratamiento con un médico.
Estas cifras obligan a reflexionar sobre la necesidad de crear conciencia del problema a nivel de la colectividad, en niveles diferentes de la sociedad.
Antes de seguir, es importante recalcar la definición de ciertos tipos de incontinencia urinaria, que serán de utilidad para la lectura del presente libro.
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), es la pérdida involuntaria de orina, cuando la presión intravesical supera la máxima presión uretral, pero en ausencia de actividad
del detrusor, objetivamente demostrable y con repercusiones higiénicas y sociales de grado variable.
Incontinencia urinaria por rebosamiento, es aquella pérdida urinaria asociada con una vejiga sobredistendida, por la orina contenida en su interior, con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y nociceptiva.
Incontinencia urinaria mixta, es aquella pérdida de orina que combina la sintomatología de una vejiga hiperactiva, con la sintomatología y circunstancias que demuestran una incontinencia de esfuerzo.
Comparando las características de la incontinencia de urgencia, con las características de la incontinencia de esfuerzo tenemos los siguientes: